Приложение 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 12
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области

Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В соответствии с п. 1 части 16 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", распоряжением администрации Липецкой области от 4 сентября 2008 года N 369-р "Об утверждении Положения об управлении здравоохранения Липецкой области", приказом управления здравоохранения Липецкой области от "__" ______________ 20__ г. N _________________ и на основании заявления лицензиата от "__" ______________ 20__ г. (регистрационный N ______________ от "__" ______________ 20__ г.) прекратить с "__" __________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N дата регистрации лицензии , предоставленной ___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

Начальник управления здравоохранения Липецкой области __________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель __________________________________

(Ф.И.О., телефон)