Приложение 2. Заключение Пренатального консилиума

Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об утверждении схемы
маршрутизации оказания
медицинской помощи женщинам
в период беременности
на территории Липецкой области"

Заключение Пренатального консилиума

Ф.И.О. беременной женщины ___________________________ год рождения ________

Пренатальный консилиум ГУЗ "ЛОПЦ", действующий в соответствии с приказом Минздрава России от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология"

В составе:

главного внештатного специалиста управления здравоохранения области по медицинской генетике

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О.

главного внештатного специалиста управления здравоохранения области по акушерству и гинекологии

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О.

главного внештатного специалиста управления здравоохранения области по репродуктивному здоровью

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О.

заведующего отделением антенатальной охраны плода ГУЗ "ЛОПЦ",

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О.

специалиста ГУЗ "ОДБ"

___________________________________________________________________________

Ф.И.О.

с учетом срока гестации _______ недель, результатов ультразвукового обследования плода _________

__________________________________________________________________________,

результатов генетического исследования плодного материала _________________

__________________________________________________________________________,

установленного диагноза: беременность ______ недель _______________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

заключений профильных специалистов:________________________________________

___________________________________________________________________________

определяет прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка как ______________

___________________________________________________________________________

Рекомендует принять решение по исходу данной беременности:

1) В случае решения о досрочном прекращении беременности __________________

___________________________________________________________________________

2) В случае решения о пролонгировании беременности - ______________________

___________________________________________________________________________

Подписи членов консилиума:

гл. внештатн. мед. генетик УЗО: ___________________________

гл. внештатн. акушер-гинеколог УЗО: _______________________

гл. внешатн. репродуктолог УЗО: ____________________________

другие специалисты: _______________________________________

Дата: "__" _____________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________, присутствуя

Ф.И.О. беременной женщины

в ГУЗ "ЛОПЦ" на заседании Пренатального консилиума, даю согласие на пролонгирование/досрочное прекращение данной беременности (нужное подчеркнуть)

Мне в понятной и доступной форме разъяснена суть обнаруженных у моего плода нарушений внутриутробного развития, возможности и последствия хирургической коррекции выявленных у него врожденных пороков развития, а также прогноз для его жизни, здоровья и интеллекта. Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия мною прочитан, содержание данного документа, разъяснения понятны.

Подпись пациентки: __________________ Дата: "__" _____________ 20 г.