Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Шадринска
от 05.04.2021 N 509

                              В Комитет   по   управлению   муниципальным

                              имуществом Администрации города Шадринска

                              гр-на/ки/ _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                              паспорт __________ выдан __________________

                              ___________________________________________

                              проживающего (ей) в г. Шадринске по адресу:

                              ___________________________________________

                              телефон: дом. (сот.) ______________________

                              рабочий: __________________________________

                              ИНН: ______________________________________

                              СНИЛС: ____________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

     1. Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими и принять  на

учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилом  помещении,   предоставляемом по

договору  социального  найма  из  муниципального   жилищного     фонда, в

количестве ___ человек, из них (указать Ф.И.О., степень родства совместно

проживающего члена семьи, дату рождения):

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи, СНИЛС	Родст- во	Место (род) работы или занятий	Полная дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан), в отношении несовершеннолет- них, не достигших 14 лет - данные свидетельства о рождении
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Проживаю в жилом помещении _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать основание проживания и принадлежность: гражданину  -

            указать Ф.И.О., родство, муниципальное, ведомству

       статус жилья / общежитие, индивид. дом, благоустроенный

                        многоквартирный, и т.д.)

_________________________________________________________________________

     (указать сколько человек с правом на  жилье проживает на данной

   площади,  сколько  кв. метров  жилой  и общей в данной квартире,

     родство проживающих и заявителей либо отношения найма / аренды/)

     На данной жилой площади  ВСЕГО  проживает  и  зарегистрировано  ____

человек.

     Общая площадь жилья: ____ кв.м, в т.ч. жилая ____

     (по  справке  жилищной  организации  или  техпаспорту),   количество

комнат: ___

     Имеется благоустройство: ___________________________________________

     2. В собственности у меня  и/или  членов  моей  семьи  иные  объекты

недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение

и т.д.)

/\             /\

\/   имеются   \/ не имеются

     3. У меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство ____

________________________________________________________________________,

(наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный

                       регистрационный номер)

оцениваемое мною в ______________________________________________ (руб.).

     4. Основание  для  признания  нуждающимся  по  статье  51  Жилищного

кодекса Российской Федерации:

/-\ | | \-/	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (ом) семьи собственника жилого помещения
/-\ | | \-/	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи _______________________________________________________________ (указать площадь занимаемых помещений с количеством зарегистрированных в них граждан)
/-\ | | \-/	проживаю (ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; орган, принявший данное решение: ______________________________
/-\ | | \-/	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (ом) жилых помещений, членами (ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: _______________________________________________________________ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой _______________________________________________________________ имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, _______________________________________________________________ при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно) _______________________________________________________________ не имеем (-ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.

     5. Сведения о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями  на  территории  Российской  Федерации,  совершение   которых

привело  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений    или к их

отчуждению за последние пять лет, предшествующие подаче заявления у  меня

и/или членов моей семьи (при наличии факта продажи, обмена, мены, дарения

и др., указать дату и стоимость имущества, проданного в течение пяти лет,

предшествующих  подаче  заявления  (входящего   в   перечень   имущества,

подлежащего налогообложению и  учитываемого  в  целях  признания  граждан

малоимущими):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  (подтверждаем)  свое   согласие,   а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)      на проверку

Администрацией города Шадринска и КУМИ представленных сведений о  составе

семьи, месте жительства, условиях проживания, доходах, имуществе.

     Обязуюсь (обязуемся) уведомлять в течение десяти рабочих  дней  КУМИ

об изменении сведений, содержащихся в ранее представленных документах.

     Несу   (несем)   ответственность   за   полноту   и    достоверность

представленных сведений.

     Я и (или)  члены  моей  семьи  подтверждаю  (подтверждаем),   что не

являюсь (не являемся) участником (ами) долевого строительства, не являюсь

(не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального  найма

в других регионах Российской Федерации.

     Подтверждаю  (подтверждаем)  свое   согласие,   а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)     на обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящим я, _____________________________________________________ и

                                         (ФИО заявителя)

совершеннолетние члены моей семьи: ______________________________________

                  (ФИО членов семьи заявителя, действующих за себя лично)

________________________________________________________________________,

     Законные представители и несовершеннолетние члены моей семьи: ______

_________________________________________________________________________

   (указывается ФИО законного представителя и ФИО несовершеннолетнего

       ребенка, в отношении которого представляет интересы)

выражаю    (выражаем)   согласие   на   обработку,     использование    и

распространение  Администрацией  города  Шадринска  и  КУМИ  персональных

данных в целях и в объеме, необходимых для направления запроса в  органы,

организации,   должностному   лицу,   у   которых       имеются сведения,

подтверждающие мое (представляемых) мною лица (лиц) право быть признанным

(и) малоимущим (и) и (или) стоять на  учете  в  качестве   нуждающегося в

жилом помещении.

     Перечень  персональных  данных,  на   обработку,     использование и

распространение которых дается настоящее  согласие,  совпадает  с  полным

содержанием моих (представляемых) мною лица  (лиц)  персональных  данных,

указанных в заявлении.

     Настоящее согласие дается с момента получения Администрацией  города

Шадринска и КУМИ настоящего заявления на срок, необходимый для завершения

рассмотрения  заявления,  и  сохраняет  своё  действие  в   течение срока

нахождения меня и членов моей семьи на учете  в  качестве   нуждающихся в

жилом помещении.

     Согласие на обработку, использование и  распространение  может  быть

отозвано  способом  и  в  форме,  совпадающими  со  способом   и   формой

представления заявления.

     В  целях  подтверждения  статуса  малоимущих  обязуюсь   (обязуемся)

ежегодно предоставлять документы, необходимые для  подтверждения  статуса

малоимущих.

     До моего сведения доведено, что в случае непредставления  гражданами

документов, необходимых для подтверждения статуса малоимущих,  в  течение

пяти лет, такие граждане подлежат снятию с учета в качестве нуждающихся в

жилых помещениях, в связи с утратой ими оснований,  дающих  им   право на

получение жилого помещения по  договору  социального  найма   (утрата ими

статуса малоимущих).

"_____" ________________ 20___ г.        Подпись заявителя ______________

     Подписи  всех проживающих совместно с заявителем дееспособных членов

семьи:

_______________________________________    ______________________________

            (Ф.И.О.)                                     (Подпись)

______________________________________     ______________________________

            (Ф.И.О.)                                     (Подпись)

-------------------

     <*>  Заявление  от  имени   проживающих   совместно   с   заявителем

недееспособных членов семьи подписывается его законным представителем.

Приложения к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________