Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Шадринска
от 05.04.2021 N 509

                              В Комитет   по   управлению   муниципальным

                              имуществом Администрации города Шадринска

                              гр-на/ки/ _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                              паспорт ___________ выдан _________________

                              ___________________________________________

                              проживающего (ей) в г. Шадринске по адресу:

                              ___________________________________________

                              телефон: дом. (сот.) ______________________

                              рабочий: __________________________________

                              ИНН: ______________________________________

                              СНИЛС: ____________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении

     Прошу принять на учет в качестве нуждающихся в  жилом   помещении, с

целью:

/\

\/   участия  в  федеральных  (региональных)   целевых     программах для

получения  в  соответствии  с  действующим  законодательством  социальных

выплат

/\

\/   получения   бесплатно    земельного    участка,       находящегося в

государственной  или  муниципальной  собственности,  для  индивидуального

жилищного строительства на территории Курганской области в соответствии с

действующим законодательством меня и членов моей семьи в количестве  ____

человек, из них (указать Ф.И.О., степень родства  совместно  проживающего

члена семьи, дату рождения):

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи, СНИЛС	Родство	Место (род) работы или занятий	Полная дата рождения	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан), в отношении несовершеннолет- них, не достигших 14 лет - данные свидетельства о рождении
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Принадлежность к категории подтверждается

________________________________________________________________________,

 (указать вид документа: справка, удостоверение, иное, и номер документа)

выданным (ой) ___________________________________________________________

         (указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)

     Проживаю в жилом помещении _________________________________________

                                   (указать основание проживания и

                                   принадлежность: гражданину (указать

                               Ф.И.О., родство), муниципальное, ведомству

_________________________________________________________________________

      статус жилья (общежитие, индивидуальный дом, благоустроенный

                       многоквартирный, и т.д.)

_________________________________________________________________________

 (указать сколько человек с правом на жилье проживает на данной площади,

сколько кв. метров жилой и общей в данной квартире, родство проживающих и

                заявителей либо отношения найма / аренды/)

_________________________________________________________________________

     На данной жилой площади  всего  проживает  и  зарегистрировано  ____

человек.

     Общая площадь жилья: ____ кв. м, в т.ч. жилая ____

     (по  справке  жилищной  организации  или  техпаспорту),   количество

комнат: ___

     Имеется благоустройство: ___________________________________________

     2. В собственности у меня  и/или  членов  моей  семьи  иные  объекты

недвижимости, кроме жилых помещений (земельный участок, нежилое помещение

и т.д.)

/\             /\

\/   имеются   \/ не имеются

     3. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от  органа  государственной

власти или органа местного самоуправления получал (ли) не получал (ли):

     - земельный участок  для  индивидуального  жилищного  строительства,

приусадебный земельный участок,

_________________________________________________________________________

  (в случае, если земельный участок предоставлялся, указывается орган,

принявший решение, бюджетные средства на приобретение или строительство

                          жилого помещения)

_________________________________________________________________________

        (в случае получения бюджетных средств указывается орган,

                           принявший решение)

     4. Основание  для  признания  нуждающимся  по  статье  51  Жилищного

кодекса Российской Федерации:

/-\ | | \-/	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (ом) семьи собственника жилого помещения
/-\ | | \-/	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи _______________________________________________________________ (указать площадь занимаемых помещений с количеством зарегистрированных в них граждан)
/-\ | | \-/	проживаю (ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; орган, принявший данное решение: ______________________________
/-\ | | \-/	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (ом) жилых помещений, членами (ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: _______________________________________________________________ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой _______________________________________________________________ имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, _______________________________________________________________ при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно) _______________________________________________________________ не имеем (-ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования, или принадлежащего на праве собственности.

     5. Сведения о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями  на  территории  Российской  Федерации,  совершение   которых

привело  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений    или к их

отчуждению за последние пять лет, предшествующие подаче заявления у  меня

и/или членов моей семьи (при наличии факта продажи, обмена, мены, дарения

и др., указать дату и стоимость имущества, проданного в течение пяти лет,

предшествующих подаче заявления):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  (подтверждаем)  свое   согласие,   а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)      на проверку

Администрацией города Шадринска и КУМИ представленных сведений о  составе

семьи, месте жительства, условиях проживания, имуществе.

     Обязуюсь (обязуемся) уведомлять в течение десяти рабочих  дней  КУМИ

об изменении сведений, содержащихся в ранее представленных документах.

     Я и (или)  члены  моей  семьи  подтверждаю  (подтверждаем),   что не

являюсь (не являемся) участником (ами) долевого строительства, не являюсь

(не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального  найма

в других регионах Российской Федерации.

     Несу   (несем)   ответственность   за   полноту   и    достоверность

представленных сведений.

     Подтверждаю  (подтверждаем)  свое   согласие,   а   также   согласие

представляемого   (представляемых)   мною   лица   (лиц)     на обработку

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящим я, _____________________________________________________ и

                                         (ФИО заявителя)

совершеннолетние члены моей семьи: ______________________________________

                  (ФИО членов семьи заявителя, действующих за себя лично)

________________________________________________________________________,

     Законные представители и несовершеннолетние члены моей семьи: ______

_________________________________________________________________________

   (указывается ФИО законного представителя и ФИО несовершеннолетнего

       ребенка, в отношении которого представляет интересы)

выражаю    (выражаем)   согласие   на   обработку,     использование    и

распространение  Администрацией  города  Шадринска  и  КУМИ  персональных

данных в целях и в объеме, необходимых для направления запроса в  органы,

организации,   должностному   лицу,   у   которых       имеются сведения,

подтверждающие  мое  (представляемых)  мною   лица   (лиц)     право быть

признанным(и)  малоимущим(и)  и  (или)  стоять  на   учете     в качестве

нуждающегося в жилом помещении.

     Перечень  персональных  данных,  на   обработку,     использование и

распространение которых дается настоящее  согласие,  совпадает  с  полным

содержанием моих (представляемых) мною лица  (лиц)  персональных  данных,

указанных в заявлении.

     Настоящее согласие дается с момента получения Администрацией  города

Шадринска и КУМИ настоящего заявления на срок, необходимый для завершения

рассмотрения  заявления,  и  сохраняет  свое  действие  в   течение срока

нахождения меня и членов моей семьи на учете  в  качестве   нуждающихся в

жилом помещении.

"_____" ________________ 20___ г.        Подпись заявителя ______________

     Подписи  всех проживающих совместно с заявителем дееспособных членов

семьи:

_______________________________________    ______________________________

            (Ф.И.О.)                                     (Подпись)

______________________________________     ______________________________

            (Ф.И.О.)                                     (Подпись)

-------------------

     <*>  Заявление  от  имени   проживающих   совместно   с   заявителем

недееспособных членов семьи подписывается его законным представителем.

Приложения к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________