Приложение 2. Заявление о предоставлении материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материнского
(семейного) капитала при рождении
второго и последующих детей"

                                    В отдел социальной защиты населения

                                    администрации МР "Мосальский район"

                                    249930, Калужская область, Мосальский

                                    район, г. Мосальск, ул. Советская,

                                    д. 10

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N______от __________

             о предоставлении материнского (семейного) капитала

Я,_______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая по адресу____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу предоставить мне материнский (семейный) капитал в соответствии

с   Законом   Калужской   области  от  27.12.2011 N 240-ОЗ "О материнском

(семейном) капитале" в связи с рождением ребенка

     Для  назначения  материнского   (семейного)   капитала   представляю

следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.	Паспорт матери (копия)
2.	Свидетельства о рождении детей (копия)
3.	Справка о составе семьи (копия)
4.	Свидетельство о заключении брака (копия)
5.	Сведения о лицевом счете (копия)
6.

     Правильность сообщаемых   сведений   подтверждаю. Ранее   право   на

получение материнского (семейного) капитала не использовала.

     Даю свое согласие отделу социальной защиты населения   администрации

МР "Мосальский район",  расположенному   по   адресу:   249930, Калужская

область,  Мосальский   район,   г. Мосальск,   ул. Советская, д. 10,   на

обработку    (сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),   использование,   распространение   (передачу),

обезличивание, блокировку   и уничтожение)  моих   персональных  данных и

персональных данных моих несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________________

с целью определения   положенных   мне   мер   социальной   поддержки   и

перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок обработки моих персональных данных   истекает   одновременно  с

окончанием    действия   правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки, а в   части   хранения

персональных данных - по истечении пяти лет с момента   снятия   меня   с

учета.

     Данное согласие может быть  мной  отозвано   в   любой   момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     В случае наступления обстоятельств,   влекущих  прекращение  выплаты

материнского (семейного) капитала, обязуюсь сообщить в  орган  социальной

защиты населения в месячный срок.

     Прошу перечислить причитающийся мне материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

                   (номер счета в кредитной организации)

     "______" ____________20__года                  _____________________