Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Положению о проведении краевого
смотра творческих коллективов на
подтверждение (присвоение) звании
"Народный самодеятельный коллектив",
"Образцовый художественный коллектив"

Заявление о согласии на обработку персональных данных

    Я,___________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

являюсь претендентом на участие в  краевом  смотре  творческих  коллективов  на  подтверждение

(присвоение)   званий  "Народный   самодеятельный   коллектив",   "Образцовый   художественный

коллектив"  и  даю  согласие  органу местного самоуправления в области культуры муниципального

образования __________________________________________________________________, расположенного

по адресу ________________________________________________________________________________, на

автоматизированную,   а   также   без   использования  средств  автоматизации  обработку  моих

персональных данных, к которым относиться: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место работы

(учебы);  контактная  информация  (телефон, e-mail и т.п.), то есть даю согласие на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3, статьями 6 и 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении.

    Я  уведомлен  (а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем  подачи  в  орган  местного

самоуправления      в      области      культуры      муниципального      образования

________________________________________письменное заявление.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-

ФЗ "О персональных данных", прав и обязанности  в  области  защиты  персональных  данных  мне

разъяснены, Кроме того, я уведомлен (а), что орган местного самоуправления в области  культуры

муниципального образования _______________________________________________________ имеет право

предоставлять информацию третьим лицам по официальному, мотивированному  запросу,  а  также  в

других случаях, установленных действующим законодательством.

    Об ответственности за доверенность представленных сведений предупрежден (а).

_____________         ________________   __________________________________

    Дата                         Подпись                               Ф.И.О.