Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям,
имеющим место жительства в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре, путевок в
организации отдыха детей и их оздоровления"

В ________________________________

(указать наименование органа местного самоуправления,

предоставляющего муниципальную услугу

N _____ от __________

от ________________________________

________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

Почтовый адрес:______________________________

Телефон ______________________________

Адрес электронной почты:______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления моему ребенку:

__________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                         и дата рождения (полностью)

Реквизиты свидетельства о рождении (паспорта):

_________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________

Предпочтительный период отдыха:

_________________________________________________________________

Предпочтительный регион отдыха:______________________________

Предпочтительная организация отдыха детей и их оздоровления (лагерь) ________________________ (указывается по желанию заявителя)

Предпочтительный способ доставки ребенка до места отдыха и оздоровления (авиа или ж/д) ________________________________

Прилагаемые документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С порядком предоставления путевок ознакомлен (а).

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в ____________________________________________________________
		(указать наименование органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу)
		в МФЦ
		посредством почтовой связи по адресу: _____________________________
		______________________________________________________________
		в форме электронного документа на адрес электронной почты:
		______________________________________________________________
		посредством федеральной государственной информационной системы
		"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________ _________________ _________________________

                       (подпись)       (расшифровка подписи)