Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 05.04.2021 N 199

Приложение
к Порядку предоставления
компенсации расходов за наем (поднаем)
жилого помещения по договору найма
жилого помещения частного жилищного
фонда, поднайма жилого помещения
государственного и муниципального жилищного
фонда отдельным категориям медицинских
работников, работающих в государственных
учреждениях здравоохранения
Самарской области, расположенных
в Куйбышевском и Красноглинском
внутригородских районах
городского округа Самара

                                 В Администрацию городского

                                 округа Самара

                                 от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 телефон: __________________________

                                 e-mail: ___________________________

                                 Паспорт: _________ N ______________

                                 Выдан _____________________________

                                 дата выдачи: ______________________

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты

Прошу предоставить компенсационную выплату _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на следующий лицевой счет __________________________________________

Моя семья состоит из _______________________ человек, в том числе:

                      (цифрами и прописью)

N пп	ФИО	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения
1.
2.
3.
4.
5.

Подтверждаю,   что   у  меня, моего супруга (и) и несовершеннолетних

детей отсутствует на праве собственности жилое помещение (жилой дом,

квартира, комната в коммунальной квартире) в _______________________

__________________________________ внутригородском районе городского

  (Красноглинском/Куйбышевском)

округа Самара.

Об уголовной ответственности (ст. 159 УК РФ)  за   хищение   средств

бюджета городского округа Самара путем предоставления  недостоверных

сведений в целях получения компенсационной выплаты предупрежден (а).

К заявлению прилагаются документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. Подпись _______________

Я согласен (на) на обработку моих  персональных   данных   с   целью

предоставления компенсационной   выплаты,   действия   (операции)  с

персональными    данными,   систематизацию,   хранение,   уточнение,

использование,    распространение,    обезличивание,   блокирование,

уничтожение персональных данных согласно  Федеральному   закону   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на   размещение

персональных данных в Единой государственной информационной  системе

социального обеспечения (ЕГИССО).

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,

которым данные сведения необходимы для осуществления  деятельности в

течение      срока     действия     меры     социальной   поддержки.

Проинформировал (а) указанных в данном заявлении членов моей семьи о

передаче их персональных данных для дальнейшей обработки   в   целях

предоставления меры социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"__" ____________ 20__ г. Подпись _________________