Приложение 3. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторном центре диагностики

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от 10.12.2020 N 6093

Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторном центре диагностики

     Я,__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 "__"______________ ___ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства гражданина либо законного  представителя)

 в соответствии с частью 2 статьи 22  Федерального  закона  от  21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"

выражаю свое согласие на:

  -  получение медицинской помощи в амбулаторном центре диагностики:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

  -  получение  мною  лекарственных  препаратов  (наименование,  доза,

                   кратность, курс лечения):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при  наличии) гражданина, контактный телефон,

___________________________________________________________________________

           паспортные данные, указание родства (свойство)

___________________  ______________________________________________________

     (подпись)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        гражданина или законного представителя гражданина)

___________________  ______________________________________________________

     (подпись)                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    медицинского работника)

 "___"_______________ ___г.

      (дата оформления)

*   Согласие   заполняется   собственноручно       пациентом или его

представителем.