Приложение. Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин Краснокутского
муниципального района"

                           Согласие

  на обработку персональных данных субъекта персональных данных

                                  Председателю    Собрания      депутатов

                                  Краснокутского муниципального района

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, инициалы)

                                  _______________________________________

                                   (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (вид, серия, номер основного документа,

                                  _______________________________________

                                   удостоверяющего личность, дата выдачи,

                                  ______________________________________,

                                    наименование органа, выдавшего его)

                                  _______________________________________

                                          (проживающего по адресу)

                                  _______________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

свободно,  добровольно,  своей  волей  и  в  своем  интересе даю согласие

уполномоченным    должностным  лицам  Собрания  депутатов  Краснокутского

муниципального  района,  расположенного  по  адресу: Саратовская область,

Краснокутский  район, г. Красный Кут, проспект Победы, д. 1, на обработку

-   любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение следующих

категорий  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество,  серия, номер

паспорта  гражданина,  дата  выдачи,  наименование органа, выдавшего его,

число,  месяц,  год  рождения,  место  рождения,  сведения о гражданстве,

адрес  и  дата  регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес

фактического  проживания,  сведения  о трудовой деятельности, сведения об

образовании,  сведения  о  государственных  наградах,  об иных наградах и

знаках  отличия, иные персональные данные, обработка которых необходима в

связи    с    присвоением    звания  "Почетный  гражданин  Краснокутского

муниципального района".

     Я  согласен  (согласна)  с  тем,  что: мои персональные данные будут

использоваться    для    присвоения    мне   звания  "Почетный  гражданин

Краснокутского    муниципального   района",  а  также  будут  ограниченно

доступны    представителям   государственных  органов,  органов  местного

самоуправления, предприятий, учреждений, организаций, СМИ.

     Я  ознакомлен(а)  с  тем,  что:  согласие  на обработку персональных

данных  может  быть  отозвано  на основании моего письменного заявления в

произвольной  форме;  после  присвоения  мне  звания  "Почетный гражданин

Краснокутского  муниципального  района"  мои  персональные  данные  будут

храниться    в    течение  сроков  хранения  соответствующей  информации,

предусмотренных законодательством Российской Федерации.

     "____" ________________ 20____ года

                 (дата)

_________________________________ _______________________________________

             (подпись)                         (фамилия, инициалы)