Приложение N 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Переславля-Залесского"

Приложение N 1
к Положению о звании
"Почетный гражданин города
Переславля-Залесского"

Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Переславля-Залесского"

1. Фамилия ___________________________________________________________________

имя, отчество (при наличии)_______________________________________________________

2. Должность, место работы

________________________________________________________________________________

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

________________________________________________________________________________

3. Пол _________________ 4. Дата рождения ______________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения

________________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

________________________________________________________________________________

6. Образование ________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

________________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание

________________________________________________________________________________

8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9. Домашний адрес

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы <*> _____________________________________________________

11. Стаж работы в данном коллективе <*> _________________________________________

12. Трудовая деятельность <*> (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год поступления	Месяц и год ухода	Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)

Руководитель кадрового подразделения ____________ _________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П. "___" ______________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Данный раздел заполняется в случае представления кандидатуры к

присвоению звания трудовым коллективом по месту работы рекомендуемого лица.

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к званию "Почетный гражданин города Переславля-Залесского":

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кандидатура ________________________ рекомендована собранием коллектива или его советом, органом местного самоуправления

___________________________________________________________________________

(наименование организации, органа местного самоуправления)

Протокол N __________ от "___" __________________ 20__ г.

М.П.