Приложение 4. Заявление на участие в отборе по предоставлению субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на реализацию проектов в сфере туризма

Приложение 4
к Положению о проведении отбора по предоставлению
субсидий некоммерческим организациям, не являющимся
государственными (муниципальными) учреждениями, на
реализацию проектов в сфере туризма

Заместителю главы города,

директору департамента

по социальной политике

администрации города

И.О. Воликовской

от ______________________________

(наименование некоммерческой организации)

Заявление
на участие в отборе по предоставлению субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на реализацию проектов в сфере туризма
____________________________________________________________________
(наименование проекта)

Сведения о некоммерческой организации (далее - НКО):

Наименование НКО: __________________________________________________

Адрес (юридический): _________________________________________________

Адрес (фактический): _________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________

КПП: _______________________________________________________________

ОГРН: ______________________________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) председателя НКО: _______

____________________________________________________________________

Телефон председателя НКО: ___________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица: ________

______________________________________________________________________

_________________________

Телефон контактного лица: ____________________________________________

Адрес(а) электронной почты НКО: ______________________________________

(при отсутствии электронной почты НКО, адрес электронной почты председателя НКО, контактного лица для направления корреспонденции)

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о некоммерческой организации, о подаваемом предложении, иной информации о некоммерческой организации, связанной с отбором.

Приложение:

1. _________________________________ на _______ л. в _______ экз.

               (наименование документа)

2. _________________________________ на _______ л. в _______ экз.

               (наименование документа)

_______________________________________________			___________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя некоммерческой организации либо уполномоченного лица)			(подпись)
"_____" ____________ 20_____ г.	М.П. (при наличии)