Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Шахты
от 30.03.2021 г. N 913

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих
трех и более детей, в целях бесплатного
предоставления земельного участка в
собственность для ведения личного
подсобного хозяйства или создания
крестьянского (фермерского) хозяйства"

                                         Главе Администрации города Шахты

                                Заявление

    о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях

бесплатного предоставления земельного участка в собственность для ведения

  личного подсобного хозяйства или создания крестьянского (фермерского)

                                хозяйства

Прошу  Вас   рассмотреть    вопрос   о   постановке   меня -   гражданина

Российской Федерации, ___________________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________,

дата рождения _______________ паспорт: серия _________ N _______________,

выданный _______________________________________________________________,

дата выдачи "___" __________г., проживаю по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

СНИЛС: _________________________________________________________________,

ИНН: ___________________________________________________________________.

телефон: _______________, адрес электронной почты ______________________,

и членов моей семьи - граждан Российской Федерации, в  целях  бесплатного

предоставления земельного участка в  собственность  для  ведения  личного

подсобного хозяйства или создания крестьянского  (фермерского) хозяйства.

Состав семьи _________ человек:

Супруга (супруг) _______________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

дата рождения _______________ паспорт: серия __________ N ______________,

выданный _______________________________________________________________,

дата выдачи "___" __________г., проживает по адресу: ____________________

________________________________________________________________________,

       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

СНИЛС: __________________________________________________________________

ИНН: ___________________________________________________________________.

несовершеннолетние дети:

1 ___)__________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________ г., паспорт (свидетельство о рождении): серия __________

N ______________, выданный _____________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: __________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС: _________________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________.

2) _____________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________  г., паспорт (свидетельство о рождении): серия _________

N ______________, выданный _____________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: __________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС: _________________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________.

3) _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________ г., паспорт (свидетельство о рождении): серия __________

N ______________, выданный _____________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: __________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС: _________________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________.

Кроме   того,   в   состав моей семьи также включены граждане Российской

Федерации:

1) _____________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________ г., ___________________________________________________

                  (родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _________________,

выданный _______________________________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: _________________

_______________________________________________________________________,

       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

СНИЛС: _________________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________.

2) _____________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________ г., ___________________________________________________

          (родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _________________,

выданный _______________________________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

       (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

СНИЛС: _________________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________.

3) _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

"___" __________ г., ___________________________________________________

.(родственный статус, основание признания членом семьи)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N _________________,

выданный _______________________________________________________________,

дата выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

СНИЛС: _________________________________________________________________;

ИНН: ___________________________________________________________________.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Даю  обязательство  сообщить  в   МАУ   "МФЦ   г. Шахты"     об изменении

обстоятельств, послуживших основанием для  постановки  на  учет  в  целях

бесплатного предоставления земельного участка в собственность  (изменении

состава  семьи),  в  течение  месяца  со  дня   возникновения   указанных

обстоятельств  и  представить  подтверждающие  указанные   обстоятельства

документы.

Даю согласие на обработку персональных данных.

        ____________________________        _____________________

             (Ф.И.О. заявителя)                    (подпись)

                                            _____________________

                                                     (дата)

     Документы принял и сверил с оригиналом:

     "___" __________ 20__ г.

     /______________/__________________________________________

     При подаче заявления  в  форме  электронного  документа  посредством

ЕПГУ - способ получения результата услуги (напротив  необходимого  пункта

поставить значок - V):

/-\

\-/   на бумажном носителе в МАУ "МФЦ г. Шахты"

/-\

\-/   посредством ЕПГУ

/-\

\-/   посредством электронной почты

     "___" _______________ 20__ г.

     /___________/ ___________________

       подпись      Ф.И.О. заявителя