Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Шахты
от 30.03.2021 г. N 902

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих
трех и более детей, в целях бесплатного
предоставления земельного участка в
собственность для индивидуального
жилищного строительства"

                                         Главе Администрации города Шахты

                                Заявление

    о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях

    бесплатного предоставления земельного участка в собственность для

индивидуального жилищного строительства (для граждан, состоящих по месту

    их жительства на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях)

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  постановке  меня  -   гражданина

Российской Федерации, __________________________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

     дата рождения ____________ паспорт: серия _____________ N _________,

выданный __________________________________________________________, дата

выдачи "___" __________г., проживаю по адресу: __________________________

     __________________________________________________________________,

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     телефон: _______________, адрес электронной почты _________________,

     и  членов  моей  семьи  -  граждан  Российской  Федерации,  в  целях

бесплатного  предоставления  земельного  участка  в     собственность для

индивидуального жилищного строительства.

     Состав семьи _________ человек:

     Супруга (супруг) ___________________________________________________,

                                     (ФИО, дата рождения)

     дата рождения _____________ паспорт: серия _____________ N _________,

выданный __________________________________________________________, дата

выдачи "___" __________г., проживающий по адресу: _______________________

     ___________________________________________________________________,

        (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     несовершеннолетние дети:

     1) ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" __________  г.,  паспорт  (свидетельство  о  рождении):  серия

_____________ N______________, выданный ________________________________,

дата выдачи "___"  __________ г., проживает по адресу: __________________

     ___________________________________________________________________;

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     2) ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

     "___"  _________  г.,  паспорт  (свидетельство  о   рождении): серия

______________ N_____________, выданный ________________________________,

дата выдачи "___"  _________ г., проживает по адресу: ___________________

     ___________________________________________________________________;

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     1) ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" __________  г.,  паспорт  (свидетельство  о  рождении):  серия

_____________  N_____________, выданный ________________________________,

дата выдачи "___" __________ г., проживает по адресу: ___________________

     ___________________________________________________________________;

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     Кроме того, в состав моей семьи также включены  граждане  Российской

Федерации:

     1) ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" __________ г., _______________________________________________

          (родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт   (свидетельство   о    рождении):    серия    _____________

N_______________, выданный _____________________________________________,

дата  выдачи "___" __________ г., проживает по адресу: __________________

     ___________________________________________________________________;

        (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________;

     ИНН: ______________________________________________________________.

     2) ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" _________ г., ________________________________________________

           (родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт   (свидетельство   о   рождении):    серия    ______________

N______________, выданный ______________________________________________,

дата  выдачи "___" __________ г., проживает по адресу: __________________

     ___________________________________________________________________;

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________;

     ИНН: ______________________________________________________________.

     3) ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" _________  г., _______________________________________________

     .(родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт   (свидетельство   о   рождении):    серия    ______________

N______________,  выданный _____________________________________________,

дата  выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: _________________

     ___________________________________________________________________;

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     ___________________________________________________________________;

     (наименование   и   номер   документа,   кем   и    когда    выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________.

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Даю  обязательство  сообщить  в  МАУ  "МФЦ  г. Шахты"  об  изменении

обстоятельств, послуживших основанием для  постановки  на  учет  в  целях

бесплатного предоставления земельного участка в собственность  (изменении

состава  семьи),  в  течение  месяца  со  дня   возникновения   указанных

обстоятельств  и  представить  подтверждающие  указанные   обстоятельства

документы.

     Даю согласие на обработку персональных данных.

     ________________________ ____________________

         (Ф.И.О. заявителя)         (подпись)

                              ____________________

                                     (дата)

     Документы принял и сверил с оригиналом:

     "___" __________ 20__ г.

     /______________/__________________________________________

          (подпись, фамилия, инициалы)

     При подаче заявления  в  форме  электронного  документа  посредством

ЕПГУ - способ получения результата услуги (напротив  необходимого  пункта

поставить значок - V):

/-\

\-/    на бумажном носителе в МАУ "МФЦ г. Шахты"

/-\

\-/    посредством ЕПГУ

/-\

\-/    посредством электронной почты

     "___" _______________ 20__ г.

     /___________/ _______________________

        подпись .Ф.И.О. заявителя