Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
города Шахты
от 30.03.2021 г. N 902

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан, имеющих
трех и более детей, в целях бесплатного
предоставления земельного участка в
собственность для индивидуального
жилищного строительства"

                                         Главе Администрации города Шахты

                                Заявление

    о постановке на учет граждан, имеющих трех и более детей, в целях

    бесплатного предоставления земельного участка в собственность для

 индивидуального жилищного строительства (для граждан, имеющих основание

  для постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, без

                        признания их малоимущими)

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  постановке  меня  -   гражданина

Российской Федерации, __________________________________________________,

                                       (Ф.И.О.)

     дата рождения ______________ паспорт: серия ____________ N ________,

выданный _______________________________________________________________,

     дата выдачи "___" _________г., проживаю по адресу: _________________

     ___________________________________________________________________,

        (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________;

     ИНН: ______________________________________________________________.

     телефон: ______________, адрес электронной почты __________________,

     и  членов  моей  семьи  -  граждан  Российской  Федерации,  в  целях

бесплатного  предоставления  земельного  участка  в     собственность для

индивидуального жилищного строительства.

     Состав семьи _________ человек:

     Супруга (супруг) __________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

     дата рождения _______________ паспорт: серия ___________ N ________,

выданный _______________________________________________________________,

     дата выдачи "___" _________г., проживающий по адресу: ______________

     ___________________________________________________________________,

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________;

     ИНН: ______________________________________________________________.

     несовершеннолетние дети:

     1) ________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" __________  г.,  паспорт  (свидетельство  о  рождении):  серия

_____________ N____________, выданный __________________________________,

дата  выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: _________________

     ___________________________________________________________________;

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     2) ________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

     "___"  _________  г.,  паспорт  (свидетельство  о   рождении): серия

______________   N___________, выданный ________________________________,

    дата       выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: ________

     ___________________________________________________________________,

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     3) ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

     "___"  _________  г.,  паспорт  (свидетельство  о   рождении): серия

______________   N____________, выданный _______________________________,

    дата        выдачи "___" ___________ г., проживает по адресу: _______

     ___________________________________________________________________,

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ___________________________________________________________.

     Кроме того, в состав моей семьи также включены  граждане  Российской

Федерации:

     1) ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" _________ г., ________________________________________________

         (родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт   (свидетельство   о   рождении):    серия    ______________

N______________,выданный __________________________________, дата  выдачи

"___" _________ г., проживает по адресу: ________________________________

     ___________________________________________________________________;

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________;

     ИНН: ______________________________________________________________.

     2)_________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" _________ г.,  _______________________________________________

           (родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт   (свидетельство   о   рождении):    серия    ______________

N______________, выданный _________________________________, дата  выдачи

"___" __________ г., проживает по адресу: _______________________________

     ___________________________________________________________________;

     .(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________;

     ИНН: ______________________________________________________________.

     3) ________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

     "___" ________  г., ________________________________________________

           (родственный статус, основание признания членом семьи)

     паспорт   (свидетельство   о   рождении):    серия    ______________

N______________,  выданный ________________________________, дата  выдачи

"___" __________ г., проживает по адресу: _______________________________

     ___________________________________________________________________;

         (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     СНИЛС: ____________________________________________________________,

     ИНН: ______________________________________________________________.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     ___________________________________________________________________;

     (наименование   и   номер   документа,   кем   и    когда    выдан)

     ___________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Даю  обязательство  сообщить  в  МАУ  "МФЦ  г. Шахты"  об  изменении

обстоятельств, послуживших основанием для  постановки  на  учет  в  целях

бесплатного предоставления земельного участка в собственность  (изменении

состава  семьи),  в  течение  месяца  со  дня   возникновения   указанных

обстоятельств  и  представить  подтверждающие  указанные   обстоятельства

документы.

     Даю согласие на обработку персональных данных.

     _________________________ _____________________

         (Ф.И.О. заявителя)          (подпись)

                               _____________________

                                      (дата)

     Документы принял и сверил с оригиналом:

     "___" __________ 20__ г.

     /______________/__________________________________________

              (подпись, фамилия, инициалы)

     При подаче заявления  в  форме  электронного  документа  посредством

ЕПГУ - способ получения результата услуги  (напротив необходимого  пункта

поставить значок - V):

/-\

\-/  на бумажном носителе в МАУ "МФЦ г. Шахты"

/-\

\-/  посредством ЕПГУ

/-\

\-/  посредством электронной почты

     "___" _______________ 20__ г.

     /___________/ _______________________

          подпись .Ф.И.О. заявителя