Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о том, является или не является лицо подвергнутым административному наказанию за потребление наркотических средств

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по выдаче справок
о том, является или не является лицо
подвергнутым административному
наказанию за потребление
наркотических средств
или психотропных веществ
без назначения врача либо новых
потенциально опасных психоактивных
веществ, утвержденному приказом
МВД России от 02.11.2020 N 746

ФОРМА

                            В____________________________________________

                             (в ИЦ территориального органа МВД России на

                                        региональном уровне)

                            от __________________________________________

                                    (фамилия, инициалы заявителя)

                            _____________________________________________

                               (лично, доверенность либо документ,

                            _____________________________________________

                             подтверждающий родство или факт усыновления

                            _____________________________________________

                                  (удочерения), установления опеки

                            _____________________________________________

                                          или попечительства)

                            Адрес регистрации по месту___________________

                            жительства (пребывания): ____________________

                            _____________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать   справку   о том,   является   или не является   лицо

подвергнутым   административному наказанию за потребление   наркотических

средств   или  психотропных    веществ без назначения врача    либо новых

потенциально опасных психоактивных веществ

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

               имевшиеся ранее, в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

                (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

                           (указать прилагаемые документы)

_________________________________________________________________________

"____"_____________20___г.              _________________________________

                                                       (подпись)