Приложение 4

Приложение 4
к приказу государственной
жилищной инспекции
Самарской области
от "05" апреля 2021 N 5/21-п

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной жилищной
инспекцией Самарской области государственной
услуги по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами

                                         В государственную жилищную

                                         инспекцию Самарской области

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу    предоставить   сведения   о   лицензии   на   осуществление

предпринимательской деятельности  по   управлению   многоквартирными

домами

____________________________________________________________________

  (указываются реквизиты действующей лицензии, полное и (в случае,

    если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное

 наименование) юридического лица; фамилия, имя, отчество (в случае,

           если имеется) индивидуального предпринимателя)

в форме (выбрать нужное):

		выписки из реестра лицензий
		копии приказа о предоставлении лицензии

Основной государственный регистрационный номер  юридического   лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Номер телефона заявителя ___________________________________________

Адрес электронной почты заявителя __________________________________

Сведения о лицензии/справку   об   отсутствии запрашиваемых сведений

прошу предоставить (выбрать один из вариантов):

		непосредственно на руки
		в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
		или
		заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

средств   автоматизации   обработку   моих

персональных данных, а именно совершение   действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3  Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных  данных

Дата заполнения __ ______________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица заявителя)		(подпись должностного лица заявителя)		(фамилия, имя, отчество должностного лица заявителя)

     М.П.

(при наличии)

Блок-схема
последовательности действий при предоставлении государственной услуги