Приложение 3

Приложение 3
к приказу государственной
жилищной инспекции
Самарской области
от "05" апреля 2021 N 5/21-п

                                         В государственную жилищную

                                         инспекцию Самарской области

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу    прекратить    действие     лицензии    на     осуществление

предпринимательской деятельности  по   управлению   многоквартирными

домами

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

         деятельности по управлению многоквартирными домами)

____________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

в связи с прекращением деятельности по управлению   многоквартирными

домами.

____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица;

   фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального

                           предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

Место нахождения/место жительства соискателя лицензии ______________

____________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения юридического лица, адрес места

              жительства индивидуального предпринимателя)

Данные    документа,     удостоверяющие   личность   индивидуального

предпринимателя ____________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер   юридического  лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________

Данные документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   о

юридическом лице в   Единый   государственный   реестр   юридических

лиц/Данные документа, подтверждающего   факт   внесения  сведений об

индивидуальном предпринимателе в   Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей ____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

Номер телефона лицензиата __________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу  направлять   уведомления   о   процедуре   лицензирования   в

электронной форме:

____________________________________________________________________

                             (да/нет)

Уведомление о прекращении действия лицензии/об отказе в  прекращении

действия лицензии прошу направить (выбрать один из вариантов):

		в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
		или
		на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае прекращения действия лицензии выписку из реестра   лицензий

прошу направить (выбрать один из вариантов):

		в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
		или
		на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Дата заполнения __ ______________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата

     М.П.

(при наличии)