Приложение 1

Приложение 1
к приказу государственной
жилищной инспекции
Самарской области
от "05" апреля 2021 N 5/21-п

                                         В государственную жилищную

                                         инспекцию Самарской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу предоставить лицензию на   осуществление   предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица;

   фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального

                          предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии __________________

Место нахождения/место жительства соискателя лицензии ______________

____________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения юридического лица, адрес места

              жительства индивидуального предпринимателя)

Данные    документа,     удостоверяющие   личность   индивидуального

предпринимателя ____________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер   юридического  лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________

Данные    документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений о

юридическом лице в   Единый   государственный   реестр   юридических

лиц/Данные документа, подтверждающего   факт   внесения  сведений об

индивидуальном предпринимателе в   Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей ____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные документа о  постановке   соискателя   лицензии   на   учет в

налоговом органе ___________________________________________________

Подтверждаю, что:

- отсутствует   тождественность   или   схожесть до степени смешения

фирменного    наименования    соискателя   лицензии   с    фирменным

наименованием   лицензиата,    право   которого   на   осуществление

предпринимательской деятельности  по   управлению   многоквартирными

домами возникло ранее;

- у должностного  лица  соискателя лицензии отсутствует неснятая или

непогашенная  судимость   за   преступления   в   сфере   экономики,

преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного

органа лицензиата,  лицензия  которого аннулирована, а также лиц, на

которых уставом   или   иными   документами   лицензиата   возложена

ответственность за соблюдение требований к обеспечению   надлежащего

содержания общего имущества в многоквартирном   доме   и в отношении

которых применено административное наказание в виде дисквалификации,

индивидуальных предпринимателей,   лицензия   которых   аннулирована

и (или) в

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация   об

аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона соискателя лицензии _________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ________________________

Прошу  направлять   уведомления   о   процедуре   лицензирования   в

электронной форме:

____________________________________________________________________

                              (да/нет)

Уведомление о предоставлении лицензии/об  отказе   в  предоставлении

лицензии прошу направить (выбрать один из вариантов):

		в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
		или
		на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае предоставления лицензии выписку из реестра лицензий   прошу

направить (выбрать один из вариантов):

		в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
		или
		на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

                             полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств   автоматизации   обработку   моих

персональных данных, а именно совершение   действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3  Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных  данных",   а   также   на  обработку,

передачу и использование моих персональных данных в целях   проверки

соответствия лицензионным требованиям.

Дата заполнения __ ______________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)		(подпись должностного лица соискателя лицензии		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии

     М.П.

(при наличии)