Приложение 2

Приложение 2
к приказу государственной
жилищной инспекции
Самарской области
от "05" апреля 2021 N 5/21-п

                                         В государственную жилищную

                                         инспекцию Самарской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию  на  осуществление   предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

        деятельности по управлению многоквартирными домами) *

выданную ___________________________________________________________

                      (наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________________________________________

            (указывается основание для переоформления лицензии на

              осуществление предпринимательской деятельности по

                     управлению многоквартирными домами)

____________________________________________________________________

    (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица;

   фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального

                          предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

Место нахождения/место жительства лицензиата _______________________

____________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения юридического лица, адрес места

           жительства индивидуального предпринимателя)

Данные    документа,    удостоверяющие    личность   индивидуального

предпринимателя ____________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер   юридического  лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН) _____________________________

Данные документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   о

юридическом лице в   Единый   государственный   реестр   юридических

лиц/Данные документа, подтверждающего факт  внесения   сведений   об

индивидуальном    предпринимателе     в    Единый    государственный

реестр индивидуальных предпринимателей _____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

Номер телефона лицензиата __________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу  направлять   уведомления   о   процедуре   лицензирования   в

электронной форме:

____________________________________________________________________

                            (да/нет)

Уведомление о переоформлении лицензии/об отказе   в   переоформлении

лицензии прошу направить (выбрать один из вариантов):

		в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
		или
		на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В случае переоформления лицензии выписку из реестра лицензий   прошу

направить (выбрать один из вариантов):

		в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
		или
		на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Я, ________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств   автоматизации   обработку   моих

персональных данных, а именно совершение   действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3  Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных  данных",   а   также   на  обработку,

передачу и использование моих персональных данных в целях   проверки

соответствия лицензионным требованиям.

Дата заполнения __ ______________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата