Приложение. Заявление о заключении договора о целевом обучении

2
к Порядку

                                  В Министерство здравоохранения

                                         Мурманской области

                        от ______________________________________________

                                       Ф.И.О. (полностью)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Паспортные данные: ______________________________

                                               серия, номер паспорта

                        _________________________________________________

                                  кем и когда выдан паспорт

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                  (контактный телефон)

                        _________________________________________________

                                    (адрес электронной почты)

                        Проживающего (ей) по адресу: ____________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить со мной договор  о  целевом  обучении  по  программе

ординатуры в

_________________________________________________________________________

             (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

по специальности ________________________________________________________

По окончании целевого обучения (в срок не более 40 календарных дней после даты завершения срока прохождения аккредитации специалиста) обязуюсь заключить трудовой договор с медицинской организацией Мурманской области о работе по должности, указанной в Договоре о целевом обучении в соответствии с потребностью здравоохранения Мурманской области, и отработать в ней не менее 3-х лет.

В период обучения обязуюсь после завершения каждой промежуточной аттестации, но не позднее 30 календарных дней со дня завершения промежуточной аттестации, предоставлять в медицинскую организацию Мурманской области, подведомственную Министерству здравоохранения Мурманской области, с которой заключен договор о целевом обучении, информацию из организации, осуществляющей образовательную деятельность, в которой осваиваю образовательную программу, о результатах освоения образовательной программы.

Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных для реализации Закона Мурманской области от 19.12.2014 N 1820-01-3MO "О мерах социальной поддержки, направленных на кадровое обеспечение системы здравоохранения Мурманской области" и нормативных правовых актов, принятых во исполнение указанного закона, Приказа Министерства здравоохранения Мурманской области от ______________________ N __________ "Об утверждении порядка отбора граждан для заключения договора о целевом обучении"; для заключения и исполнения договора о целевом обучении; выражаю согласие на получение информации об успеваемости в организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам высшего образования медицинской организацией, с которой заключен договор о целевом обучении.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20__ г.           ____________________________________

                                              (подпись заявителя)