Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Переславля-Залесского
от 25.02.2021 N ПОС.03-0317/21

Приложение
к Порядку

В муниципальное казенное учреждение
"Многофункциональный центр развития
города Переславля-Залесского"
от гражданина (-ки) ________________
__________________________________
адрес: ____________________________
__________________________________
телефон __________________________
паспорт: серия ________ N __________
кем выдан ________________________
дата выдачи _______________________

Заявление

Прошу возместить расходы на ______________________________________________

(приобретение и (или) установку - нужное указать)

индивидуальных приборов учета ________________________________________________ (электрической энергии, холодной, горячей воды, газа - нужное указать)

в жилом помещении муниципального жилищного фонда по адресу ____________________ _____________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя _________________________

Заявление зарегистрировано: N _______ дата __________ ______________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста)

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена. Предупрежден(-а) об отказе в предоставлении возмещения при предоставлении недостоверных сведений, необходимых для предоставления возмещения затрат. Согласен(-на) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ознакомлен(-а) с тем, что:

- целью обработки моих персональных данных является предоставление компенсации затрат на установку ИПУ;

- персональные данные передаются мною лично или организациями (операторами), участвующими в информационном обмене на основании договоров (соглашений); - с персональными данными осуществляются следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) и др.;

- персональные данные обрабатываются автоматизировано, при помощи специальных программ, а также без использования средств автоматизации;

- обработка моих персональных данных будет осуществляться с даты подписания настоящего согласия в течение срока, необходимого для предоставления мне или моей семье компенсации затрат на установку ИПУ.

Мне разъяснено право отзыва настоящего согласия.

В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.

Дата ___________________ Подпись заявителя _________________________