Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 2 апреля 2021 г. N 154

"Приложение N 3
к Положению
о пилотном проекте по предоставлению
в соответствии с Законом Кемеровской
области от 28.12.2016 N 97-ОЗ
"О мерах социальной поддержки
по оплате проезда отдельными видами
транспорта" мер социальной поддержки
по оплате проезда отдельными видами
транспорта с применением карты жителя,
социальной транспортной карты, временной
социальной транспортной карты

__________________________________________________

(наименование уполномоченного органа*)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

законного представителя**)

адрес регистрации по месту жительства: _______________

__________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность __________________

(вид документа)

серия_________N___________дата выдачи _____________

кем выдан _________________________________________

СНИЛС (при наличии)_______ номер телефона__________

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

уполномоченного законным представителем**

на основании доверенности, оформленной

в соответствии с законодательством

Российской Федерации)

Заявление
о выдаче социальной транспортной карты

1. Прошу выдать мне социальную транспортную карту на:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц(а), не достигших(его) возраста 14 лет или признанных(ого) недееспособными(ым) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, имеющих(его) право на получение мер социальной поддержки на транспорте посредством социальной транспортной карты)

2. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

3. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Ознакомлен(а), что выданная мне социальная транспортная карта, не подлежащая использованию в случае ее порчи, окончания срока, физического износа и (или) повреждения микроконтроллера (микропроцессора), выявления неточности или ошибочности произведенных на социальной транспортной карте записей, изменения сведений о держателе социальной транспортной карты, подлежит возврату в уполномоченный орган*.

5. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица) и любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, то есть на совершение действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

6. Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва мной посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).

7. Я проинформирован(а), что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях изготовления, выдачи и обслуживания социальной транспортной карты, размещен на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Я уведомлен(а) о том, что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях изготовления, выдачи и обслуживания социальной транспортной карты, может быть изменен в одностороннем порядке, и согласен(на) с тем, что уведомление о внесении таких изменений осуществляется путем размещения информации на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

"___" ______________ 20____ г.	_________________________________
	(подпись)

Заявление от _______________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя **, лица, уполномоченного законным представителем ** на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации)

принял специалист уполномоченного органа*	_________	/___________	/______
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" _____________ 20__ г.

* Орган местного самоуправления муниципального образования Кемеровской области - Кузбасса, на территории которого реализуется пилотный проект по предоставлению в соответствии с Законом Кемеровской области от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта" мер социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта с применением карты жителя, социальной транспортной карты, временной социальной транспортной карты, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на предоставление единых социальных проездных билетов в соответствии с Порядком, условиями предоставления некоторым категориям граждан мер социальной поддержки в натуральной форме и возмещения расходов, связанных с их предоставлением, утвержденным постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 19.07.2010 N 317.

** Законный представитель лица, не достигшего возраста 14 лет или признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, имеющего право на получение мер социальной поддержки на транспорте посредством социальной транспортной карты.

__________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме заявления о выдаче социальной транспортной карты

Заявление о выдаче социальной транспортной карты

от ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя, лица, уполномоченного законным представителем на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации)

принято

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Ф.И.О. лица, принявшего заявление (должность, подпись, расшифровка подписи)

1. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

2. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Ознакомлен(а), что выданная мне социальная транспортная карта, не подлежащая использованию в случае ее порчи, окончания срока, физического износа и (или) повреждения микроконтроллера (микропроцессора), выявления неточности или ошибочности произведенных на социальной транспортной карте записей, изменения сведений о держателе социальной транспортной карты, подлежит возврату в уполномоченный орган*.

4. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица) и любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, то есть на совершение действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

5. Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва мной посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).

6. Я проинформирован(а), что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях изготовления, выдачи и обслуживания социальной транспортной карты, размещен на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Я уведомлен(а) о том, что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях изготовления, выдачи и обслуживания социальной транспортной карты, может быть изменен в одностороннем порядке, и согласен(на) с тем, что уведомление о внесении таких изменений осуществляется путем размещения информации на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

"___" ______________ 20____ г.	_________________________________
	(подпись)

* Орган местного самоуправления муниципального образования Кемеровской области - Кузбасса, на территории которого реализуется пилотный проект по предоставлению в соответствии с Законом Кемеровской области от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта" мер социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта с применением карты жителя, социальной транспортной карты, временной социальной транспортной карты, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на предоставление единых социальных проездных билетов в соответствии с Порядком, условиями предоставления некоторым категориям граждан мер социальной поддержки в натуральной форме и возмещения расходов, связанных с их предоставлением, утвержденным постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 19.07.2010 N 317.".