Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 2 апреля 2021 г. N 154

"Приложение N 5
к Положению
о пилотном проекте по предоставлению
в соответствии с Законом Кемеровской
области от 28.12.2016 N 97-ОЗ
"О мерах социальной поддержки
по оплате проезда отдельными видами
транспорта" мер социальной поддержки
по оплате проезда отдельными видами
транспорта с применением карты жителя,
социальной транспортной карты, временной
социальной транспортной карты

__________________________________________________

(наименование уполномоченного органа*)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

законного представителя**)

адрес регистрации по месту жительства: _______________

__________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность __________________

(вид документа)

серия_________N___________дата выдачи _____________

кем выдан _________________________________________

СНИЛС (при наличии)_______ номер телефона__________

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

уполномоченного законным представителем**

на основании доверенности, оформленной

в соответствии с законодательством

Российской Федерации)

Заявление
о выдаче временной социальной транспортной карты

1. Прошу выдать мне (нужное отметить):

	временную социальную транспортную карту
	временную социальную транспортную карту на:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право на получение мер социальной поддержки на транспорте посредством карты жителя, лиц(а), не достигших(его) возраста 14 лет или признанных(ого) недееспособными(ым) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, имеющих(его) право на получение мер социальной поддержки на транспорте посредством социальной транспортной карты, в том числе в случае, если период, в течение которого указанное лицо имеет право на получение мер социальной поддержки на транспорте, составляет менее 60 дней)

2. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

3. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Ознакомлен(а), что срок действия временной социальной транспортной карты составляет 60 дней со дня ее выдачи.

5. Ознакомлен(а), что до истечения срока действия временной социальной транспортной карты для предоставления мер социальной поддержки в соответствии с Законом Кемеровской области от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта" мне необходимо обратиться (нужное отметить)***:

	для получения социальной транспортной карты - в уполномоченный орган*;
	для получения карты жителя - в кредитную организацию-эмитент****.

6. Ознакомлен(а), что выданная мне временная социальная транспортная карта, не подлежащая использованию в случае ее порчи, непригодности для дальнейшего использования вследствие физического износа и (или) повреждения микроконтроллера (микропроцессора), окончания срока ее действия, подлежит возврату в уполномоченный орган*.

7. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, то есть на совершение действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

8. Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва мной посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).

9. Я проинформирован(а), что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях обслуживания временной социальной транспортной карты, размещен на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Я уведомлен(а) о том, что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях обслуживания временной социальной транспортной карты, может быть изменен в одностороннем порядке, и согласен(на) с тем, что уведомление о внесении таких изменений осуществляется путем размещения информации на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

"___" ______________ 20____ г.	__________________________________
	(подпись)

Заявление от _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право на получение мер социальной поддержки на транспорте посредством карты жителя, законного представителя**, лица, уполномоченного лицом, имеющим право на меры социальной поддержки на транспорте посредством карты жителя, или его законным представителем, законным представителем** на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации)

принял специалист уполномоченного органа*	_________	/___________	/______
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" _____________ 20__ г.

* Орган местного самоуправления муниципального образования Кемеровской области - Кузбасса, на территории которого реализуется пилотный проект по предоставлению в соответствии с Законом Кемеровской области от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта" мер социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта с применением карты жителя, социальной транспортной карты, временной социальной транспортной карты, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на предоставление единых социальных проездных билетов в соответствии с Порядком, условиями предоставления некоторым категориям граждан мер социальной поддержки в натуральной форме и возмещения расходов, связанных с их предоставлением, утвержденным постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 19.07.2010 N 317.

** Законный представитель лица, не достигшего возраста 14 лет или признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, имеющего право на получение мер социальной поддержки на транспорте посредством социальной транспортной карты, в том числе в случае, если период, в течение которого указанное лицо имеет право на получение мер социальной поддержки на транспорте, составляет менее 60 дней.

*** Заполняется в случае, если период, в течение которого лицо имеет право на получение мер социальной поддержки на транспорте, составляет более 60 дней.

**** Кредитная организация-эмитент, осуществляющая выпуск, выдачу и обслуживание карт жителя, прошедшая процедуру отбора кредитных организаций для выпуска, выдачи и обслуживания карт жителя, с которой Министерством социальной защиты населения Кузбасса заключено соглашение об осуществлении деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию карт жителя.

__________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление
о приеме заявления о выдаче временной социальной транспортной карты

Заявление о выдаче временной социальной транспортной карты

от ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право на получение мер социальной поддержки на транспорте посредством карты жителя, законного представителя, лица, уполномоченного лицом, имеющим право на меры социальной поддержки на транспорте посредством карты жителя, или его законным представителем, законным представителем на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации)

принято

Регистрационный номер заявления	Дата приема	Ф.И.О. лица, принявшего заявление (должность, подпись, расшифровка подписи)

1. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

2. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Ознакомлен(а), что срок действия временной социальной транспортной карты составляет 60 дней со дня ее выдачи.

4. Ознакомлен(а), что до истечения срока действия временной социальной транспортной карты для предоставления мер социальной поддержки в соответствии с Законом Кемеровской области от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта" мне необходимо обратиться (нужное отметить)*:

	для получения социальной транспортной карты - в уполномоченный орган**;
	для получения карты жителя - в кредитную организацию-эмитент***.

5. Ознакомлен(а), что выданная мне временная карта, не подлежащая использованию в случае ее порчи, непригодности для дальнейшего использования вследствие физического износа и (или) повреждения микроконтроллера (микропроцессора), окончания срока ее действия, подлежит возврату в уполномоченный орган **.

6. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, то есть на совершение действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

7. Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва мной посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).

8. Я проинформирован(а), что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях обслуживания временной социальной транспортной карты, размещен на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Я уведомлен(а) о том, что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях обслуживания временной социальной транспортной карты, может быть изменен в одностороннем порядке, и согласен(на) с тем, что уведомление о внесении таких изменений осуществляется путем размещения информации на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

"___" ______________ 20____ г.	_________________________________
	(подпись)

* Заполняется в случае, если период, в течение которого лицо имеет право на получение мер социальной поддержки на транспорте, составляет более 60 дней.

** Орган местного самоуправления муниципального образования Кемеровской области - Кузбасса, на территории которого реализуется пилотный проект по предоставлению в соответствии с Законом Кемеровской области от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта" мер социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта с применением карты жителя, социальной транспортной карты, временной социальной транспортной карты, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на предоставление единых социальных проездных билетов в соответствии с Порядком, условиями предоставления некоторым категориям граждан мер социальной поддержки в натуральной форме и возмещения расходов, связанных с их предоставлением, утвержденным постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 19.07.2010 N 317.

*** Кредитная организация-эмитент, осуществляющая выпуск, выдачу и обслуживание карт жителя, прошедшая процедуру отбора кредитных организаций для выпуска, выдачи и обслуживания карт жителя, с которой Министерством социальной защиты населения Кузбасса заключено соглашение об осуществлении деятельности по выпуску, выдаче и обслуживанию карт жителя.".