Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к приказу ФНС России
от 29.12.2020 г. N ЕД-7-2/963@

ФОРМА

                                             Федеральная налоговая служба

                                Заявление

                       о предоставлении лицензии

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

                                  лица)

в соответствии с частью 1 статьи 13  Федерального  закона  от  04.05.2011

N 99-ФЗ  "О   лицензировании   отдельных   видов     деятельности" просит

предоставить лицензию на осуществление деятельности _____________________

_________________________________________________________________________

     (лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,

     оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

     Адрес места нахождения юридического лица: __________________________

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ________

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица: ___________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения     сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _______

_________________________________________________________________________

(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ)

     Номер телефона юридического лица: __________________________________

     Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется):

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в

налоговом органе: _______________________________________________________

       (наименование документа и наименование органа, выдавшего документ)

     Реквизиты документов, перечень  которых  определяется   положением о

лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют  о

соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в  отношении

документов, на которые  распространяется  требование  пункта  2   части 1

статьи 7 Федерального  закона  от  27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления   государственных   и   муниципальных   услуг"   (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2020,  N 31,

ст. 5027): ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

     Информацию  по   вопросам   лицензирования   просьба     направить в

электронной форме: _______________

                      (да/нет)

     Необходимость  получения  выписки  из  реестра  лицензий     в форме

электронного документа: ______________

                           (да/нет)

     Приложение согласно описи.

_______________________  ____________  __________________________________

      (должность)         (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

                                       (отчество указывается при наличии)

                     М.П. (при наличии)