Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования юридического лица, адреса места его нахождения

Приложение N 5
к приказу ФНС России
от 29.12.2020 г. N ЕД-7-2/963@

ФОРМА

                                             Федеральная налоговая служба

                                Заявление

          о переоформлении лицензии в связи с изменением

      наименования юридического лица, адреса места его нахождения

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

                               лица, ИНН)

в соответствии  с частями 1 и 10   статьи 18   Федерального   закона   от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит

переоформить лицензию __________________________________ на осуществление

                    (дата предоставления, регистрационный

                               номер лицензии)

деятельности ____________________________________________________________

           (лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,

          оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в связи с изменением ____________________________________________________

                                      (наименование изменения)

     Новые сведения о лицензиате: _______________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование юридического лица, адрес места его нахождения)

     Данные  документа,   подтверждающего  факт  внесения соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц: ______________

_________________________________________________________________________

(наименование, дата документа и наименование органа, выдавшего документ)

     Информацию  по   вопросам   лицензирования   просьба     направить в

электронной форме: _______________

                      (да/нет)

     Необходимость  получения  выписки  из  реестра  лицензий     в форме

электронного документа: ______________

                           (да/нет)

     Приложение согласно описи.

_______________________  ____________  __________________________________

      (должность)         (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

                                       (отчество указывается при наличии)

                     М.П. (при наличии)