Приложение 2. Заявление о перечислении субсидии

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению субсидии на строительство
или приобретение жилых помещений работникам,
осуществляющим иную деятельность в органах
государственной власти Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, работникам
государственных учреждений Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, работникам иных
органов, денежное содержание которых
осуществляется за счет средств бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

В Департамент строительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от _________________________________ (Ф.И.О. полностью) Паспорт: серия ____________N_________ Выдан ______________________________ (кем, когда) Проживающего (ей) по адресу: ____________________________________ ____________________________________ Мобильный телефон:  _________________ Дом. тел. _________ Раб. тел. __________ Адрес для почтовой корреспонденции: ____________________________________ e-mail: ______________________________

Заявление
о перечислении субсидии

Прошу перечислить субсидию в соответствии с Порядком предоставления субсидии на строительство или приобретение жилых помещений работникам, осуществляющим иную деятельность в органах государственной власти автономного округа, работникам государственных учреждений автономного округа, работникам иных органов, денежное содержание которых осуществляется за счет средств бюджета автономного округа, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 29 декабря 2020 года N 643-п.

Состав семьи, претендующий на получение субсидии:

___________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

___________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

Реквизиты для перечисления субсидии:

ФИО получателя ____________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

Счет: _____________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

К/с: _______________________________________________________________

Я и члены моей семьи ранее жилищную субсидию (социальную выплату) на строительство или приобретение жилого помещения за счет бюджетных средств всех уровней бюджетной системы Российской Федерации получали/не получали

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(нужное указать, если получали, то указываются получатели государственной поддержки, дата, основание получения, форма и размер государственной поддержки)

К заявлению прилагаю следующие документы (указать наименование, номер документа, кем и когда выдан, количество листов):

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

Указанная мной информация и представленные документы являются правдивыми и полными.

Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении субсидии на приобретение (строительство) жилого помещения или ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку Департаментом строительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Оператор), уполномоченными органами государственной власти и органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в государственной программе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Развитие жилищной сферы", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 октября 2018 года N 346-п.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для осуществления государственной поддержки.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо вручения его лично представителю Оператора.

Подпись заявителя ___________________ Дата "__" ___________ _______года

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________ (ФИО, собственноручно) Дата "__" __________ 20__ год

____________________ (ФИО, собственноручно) Дата "__" __________ 20__ год

Подписи родителей за несовершеннолетних детей

_______________________________________ (ФИО ребенка, собственноручно)

_______________________________________ (ФИО ребенка, собственноручно)

_______________________________________ (ФИО ребенка, собственноручно)

Дата "___" ______________ 20__ года

Документы принял специалист ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ПОДПИСЫВАЕТСЯ ГРАЖДАНАМИ НА КАЖДОМ ЛИСТЕ