Приложение N 2. Расписка о получении документов на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование акта приемочной комиссии
по приемке помещения в многоквартирном доме
после завершения переустройства и(или) перепланировки"
на территории муниципального образования
"Город Мичуринск Тамбовской области - городской округ"

                                 Расписка                                

      о получении документов на предоставление муниципальной услуги      

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование муниципальной услуги)

     Орган предоставления услуги:

администрация города Мичуринска Тамбовской области

     Мною ______________________________________________________________,

          (должность сотрудника,  принявшего документы, ф.и.о.)

приняты от

Ф.и.о. заявителя ________________________________________________________

Ф.и.о. представителя ___________________________________________________,

действующего по доверенности от _________________ N _____________________

выданной ________________________________________________________________

     Предоставлены следующие документы:

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые заявитель должен представить самостоятельно	Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

N п/п	Наименование документа, входящего в исчерпывающий перечень документов, которые орган предоставления услуги запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, и которые заявитель вправе представить по собственной инициативе	Представлен заявителем по собственной инициативе		Количество документов
		Оригинал (кол-во листов)	Копия (кол-во листов)

     Документы принял(а)

________________________________________________________  _______________

  (Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего документы)       (подпись)

     Документы сдал(а)

________________________________________________________  _______________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя)                (подпись)

     Дата выдачи расписки                                 _______________

     Дата предоставления услуги                           _______________

     Дата выдачи итогового документа                      _______________