Приложение 3. Заявление от собственника жилого помещения

Приложение 3
к Положению о порядке и условиях предоставления
жилых помещений гражданам, выселяемым из
аварийных жилых домов, подлежащих сносу либо
реконструкции, и выкупа помещений, являющихся
собственностью граждан и юридических лиц

                                  Главе Златоустовского городского округа

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью),

                                  паспорт________________________________

                                        (серия и номер, кем, когда выдан)

                                  зарегистрированного по адресу:

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон: ___________________

                                Заявление

     В связи  с  изъятием  жилого  помещения,  расположенного  по  адресу

г. Златоуст, ул. ________________________, дом N ______, квартира N ____,

принадлежащего мне на праве собственности в размере: * __________________

_________________________________________________________________________

    (Распоряжение Администрации Златоустовского городского округа

   о признании многоквартирного жилого дома аварийными подлежащим

                  сносу от ____________ N ____)

     Выкупную цену прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

     1) путем   перечисления    безналичных    денежных    средств    без

предоставления другого жилого помещения;

     2) путем предоставления другого благоустроенного жилого  помещения в

счет выкупной цены по соглашению.

     Приложение:

     1. Правоустанавливающие документы на жилое помещение;

     2. Копия паспорта заявителя;

     3. Справка о составе семьи заявителя.

     ---------------------

     * Если  жилое  помещение  принадлежит   на   праве   общей   долевой

собственности, следует указать размер доли жилого помещения;  Если  жилое

помещение принадлежат на праве общей  совместной  собственности,  следует

указать, что  жилое  помещение  принадлежит  на  праве  общей  совместной

собственности и с кем;

     Если жилое помещение находится в единоличной собственности,  следует

указать,  что  заявитель  является   единоличным   собственником   жилого

помещения.

_______________                     _____________________________________

     (дата)                             (подпись, расшифровка подписи)