Приложение N 5. Регистрационный лист участников общественных обсуждений

Приложение N 5
к Порядку проведения общественных
обсуждений по вопросам градостроительной
деятельности на территории Называевского
муниципального района Омской области

                             Регистрационный лист

                     участников общественных обсуждений

по проекту: _____________________________________________________________1

Дата проведения "___" _________ 20___ г.

Место проведения ________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица)	Дата рождения (основной государственный регистрационный номер для юридического лица)	Паспортные данные	Адрес места жительства (место нахождения и адрес для юридического лица)	Согласие на обработку персональных данных	Предложения и замечания
					Даю согласие Комиссии на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта __________________________________________________________ __________________________________________________________ Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства, данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение общественных обсуждений

___________________________________________   ___________________________

   подпись участника Ф.И.О.

___________________________________________   ___________________________

подпись представителя организатора Ф.И.О.