Приложение

Приложение
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 5 апреля 2021 г. N 30н

"Приложение 21
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

Регистрационный номер: _____________________ от ______________

                          (заполняется

                       лицензирующим органом)

                                    В комитет здравоохранения

                                    Волгоградской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

     в результате предоставления государственной услуги документах

Наименование юридического лица/__________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

индивидуального предпринимателя, ________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица_________________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты__________________________________________________

     Прошу исправить в лицензии на осуществление медицинской деятельности

от "___"____________________г. N _____________, предоставленной комитетом

здравоохранения Волгоградской области следующие опечатки и (или) ошибки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

   Руководитель юридического лица,          (подпись/усиленная

фамилия, имя, отчество (при наличии)         квалифицированная

   индивидуального предпринимателя          электронная подпись)

     Примечание:

     к  заявлению  прилагаются  документы,  опечатки  и  (или)  ошибки  в

которых подлежат исправлению;

     в  случае направления заявления об исправлении допущенных опечаток и

ошибок  в  выданной  в  результате  предоставления государственной услуги

лицензии, к заявлению прилагается оригинал лицензии;

     в   случае  исправления  допущенных  опечаток  и  ошибок  в  реестре

лицензий,    к   заявлению  прикладывается  выписка  из  единого  реестра

лицензий."