Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства
Амурской области
от 14.02.2011 N 64
"Об утверждении Порядков
назначения, периодичности
предоставления и размера
адресной социальной помощи"

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________________

                          (город, округ, район)

от _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                     (указать адрес проживания, контактный телефон)

____________________________________ серия ___________ номер ____________

(документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи __________________________________________________

СНИЛС __________________________

                                Заявление                                

     Прошу  оказать  мне  (моей семье)  адресную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

          (единовременной денежной выплаты, натуральной помощи)

на ______________________________________________________________________

                  (назначение адресной социальной помощи)

     Выплату произвести _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, номер счета)

     Состав семьи _______ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода *	Размер дохода, руб.

<*> Перечень имущества,        __________________________________________

принадлежащего семье (одиноко  __________________________________________

проживающему гражданину) на    __________________________________________

праве собственности, с         __________________________________________

указанием даты и номера        __________________________________________

правоустанавливающего          __________________________________________

документа (договоры            __________________________________________

купли-продажи, мены, дарения). __________________________________________

     Доходы от использования указанного имущества (руб.) ________________

     Об ответственности за достоверность

     представленных сведений

     предупрежден(а)      _______________________________________________

     Подтверждаю свое согласие на

     обработку указанных в настоящем

     заявлении персональных данных    ___________________________________

     К заявлению прилагаю документы

     1. _______________________________

     2. _______________________________

     3. _______________________________

     4. _______________________________

     5. _______________________________

     Дата _______________                      Подпись __________________

     Дата приема заявления                Фамилия, имя, отчество

                                          специалиста, принявшего

     ______________________               заявление _____________________

_________________________________________________________________________

                       (Отрывной талон к заявлению)

     Дата приема заявления ___________________

     Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ___________

     Перечень документов, принятых с заявлением

     1. _______________________

     2. _______________________

     3. _______________________

     4. _______________________

     5. _______________________

     Отметка о наличии/отсутствии  ______________________________________

     необходимых документов        ______________________________________

                                   ______________________________________

     Фамилия, имя, отчество

     специалиста, принявшего

     заявление                     ______________    Подпись ____________