Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 19.05.2016 N 1400

Заявка
медицинской организации Нижегородской области на включение в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации

1. Мероприятия по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации

N п/п

Наименование медицинской организации

Фамилия, имя, отчество медицинского работника, год рождения

Количество медицинских работников (человек)

Специальность медицинского работника

Занимаемая должность

Направление повышения квалификации (специальность, наименование и продолжительность образовательной программы) (в х)

Обоснование стоимости повышения квалификации, (указать сумму в рублях)

Заявка медицинской организации Нижегородской области на включение в план мероприятий по приобретению медицинского оборудования

2. Мероприятия по приобретению медицинского оборудования

N п/п

Наименование медицинской организации

Наименование медицинского оборудования и его характеристики

Количество единиц

Специальность медицинского(их) работника(ов), необходимая для работы на приобретаемом медицинском оборудовании

Занимаемая (ые) должность(и) медицинского(их) работника(ов), необходимая(ые) для работы на приобретаемом медицинском оборудовании

Готовность помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования

Начальная (максимальная) цена контракта руб.

Обоснование НМЦК (предложения поставщиков, информация из реестра контрактов с сайта: http://www.zakupki.gov.ru)

Порядок оказания медицинской помощи (N приказа, название, N приложения, пункт)

Информация о наличии аналогичного медицинского оборудования

Комментарии

Наименование медицинского оборудования согласно Порядкам оказания медицинской помощи, утвержденным приказами МЗ РФ

Наименование эквивалентов медицинского оборудования согласно регистрационному удостоверению (государственный реестр ИМН) (http://www.roszdravnadzor.ru) (*указывается все эквиваленты медицинского оборудования указанное в п. 3 технического задания согласно регистрационного удостоверения)

Стоимость мед. оборудования по коммерческому предложению N 1

Стоимость мед. оборудования по коммерческому предложению N 2

Стоимость мед. оборудования по коммерческому предложению N 3

Информация из реестра контрактов (реестровый N контр./сумма)

Информация из реестра контрактов (реестровый N контр./сумма)

Информация из реестра контрактов (реестровый N контр./сумма)

Наименование медицинского оборудования в соответствии с регистрационным удостоверением

Год выпуска

Год ввода в эксплуатацию

% износа

Остаточная стоимость

Состояние мед. оборудования (рабочее/нерабочее)

Заявка медицинской организации Нижегородской области на включение в план мероприятий по ремонту медицинского оборудования

3. Мероприятия по ремонту медицинского оборудования

N п/п

Наименование медицинской организации

Наименование медицинского оборудования согласно регистрационному удостоверению

Стоимость ремонтируемого оборудования на момент поставки (*указывается стоимость медицинского оборудования согласно договору поставки, контракта)

Балансовая (остаточная) стоимость ремонтируемого оборудования

Количество единиц

Дата акта ввода медицинского оборудования в эксплуатацию/ год производства/ дата постановки на баланс

Наименование N и дата документа, подтверждающего выход медицинского оборудования из строя

Наименование организации, выдавшей документ, подтверждающий выход из строя медицинского оборудования

Ф.И.О. лица, подписавшего документ, подтверждающий выход из строя медицинского оборудования

Виды ремонтных работ (с перечислением всех запасных деталей)

Дата окончания гарантийного обслуживания медицинского оборудования (мес. год)

Начальная (максимальная) цена контракта, руб.

Информация о наличии аналогичного медицинского оборудования

Комментарии

Наименование медицинского оборудования в соответствии с регистрационным удостоверением

Год выпуска

Год ввода в эксплуатацию

% износа

Остаточная стоимость

Состояние мед. оборудования (рабочее/нерабочее)