Приложение 2. Заявление на возврат денежных средств

Приложение 2
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных
платежей, подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям), осуществившим
их перечисление в бюджет Фурмановского
муниципального района

В администрацию Фурмановского муниципального района

от ___________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта, Ф.И.О.

представителя инициатора проекта (при наличии),

документ, удостоверяющий личность

инициатора проекта либо документ,

подтверждающий полномочия представителя

инициатора проекта, почтовый адрес инициатора

проекта (для юридических лиц дополнительно

юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании уведомления администрации Фурмановского муниципального района от __________ г. N ______ о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере _________________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ______________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

в связи с _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет:________________________________________________

Банк:___________________________________________________________

БИК:____________________________

К/счет:___________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора)

____________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо отдела управления делами администрации Фурмановского муниципального района

____________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)