Приложение N 4. Форма акта осмотра помещения в многоквартирном доме

Приложение N 4
к Положению
о Межведомственной комиссии по
согласованию переустройства и (или)
перепланировки помещения в
многоквартирном доме и по вопросам
перевода жилого (нежилого) помещения
в нежилое (жилое) помещение на
территории населенного пункта
город Тарко-Сале

                               ФОРМА АКТА

                              АКТ N ______

                осмотра помещения в многоквартирном доме

г. Тарко-Сале                                  "__" ___________ 20__ года

Межведомственная  комиссия   по   согласованию   переустройства  и  (или)

перепланировки  помещения  в  многоквартирном доме и по вопросам перевода

жилого  (нежилого)  помещения  в  нежилое (жилое) помещение на территории

населенного пункта город Тарко-Сале (далее - Комиссия) в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии собственника (нанимателя) помещения в многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

с участием ______________________________________________________________

        (ФИО, должности специалистов, привлеченных к осмотру организаций)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр помещения в многоквартирном доме по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

В результате произведенного осмотра установлено:

1. Перечень произведенных работ по приведению самовольно  переустроенного

и (или) перепланированного помещения в прежнее состояние:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Имеется (отсутствует) проектная документация:

_________________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть, указать наименование проектной организации, если

       работы выполнялись в соответствии с проектной документацией)

3. Работы выполнялись в период:

Начало: "__" ___________ 20__ года.

Окончание: "__" ___________ 20__ года.

                          Заключение Комиссии:

Требования    о     приведении   самовольно   переустроенного   и   (или)

перепланированного  помещения  в многоквартирном доме в прежнее состояние

изложены в Уведомлении от _____________ N _____

_________________________________________________________________________

                        (выполнено/не выполнено)

Жилое помещение _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (приведено/не приведено)

в прежнее состояние, соответствующее ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается документ, содержащий техническое описание помещения в

    многоквартирном доме, проект переустройства и (или) перепланировки

                   помещения в многоквартирном доме)

Подписи членов Комиссии, собственника (нанимателя) помещения

в многоквартирном доме, специалистов организаций, привлеченных к осмотру:

   _____________________________

   _____________________________

   _____________________________

   _____________________________

   _____________________________

   _____________________________