Приложение. Акт обследование жилого помещения, утраченного (поврежденного) в результате пожара. Список граждан, зарегистрированных в жилом помещении (доме) по адресу

Приложение
к Инструкции
по предоставлению единовременной
материальной помощи гражданам -
жителям муниципального округа
Пуровский район, пострадавшим
от пожара

                                  АКТ

       обследование жилого помещения, утраченного (поврежденного)

                          в результате пожара

Наименование объекта, адрес _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

                                 (ведомственная принадлежность)

Параметры объекта _______________________________________________________

                     (длина, ширина, высота, материал стен, этажность,

                                    количество квартир)

_________________________________________________________________________

Характеристики  и  объемы  повреждений  (разрушений)  по   конструктивным

элементам _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вывод ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель организации,

проводящей осмотр

_____________________ _______________________ __________________ ________

      (должность)             (Ф.И.О.)             (подпись)      (дата)

Собственник (представитель)

__________________________________  ________________________  ___________

             (Ф.И.О.)                      (подпись)             (дата)

                                  СПИСОК

      граждан, зарегистрированных в жилом помещении (доме) по адресу

_______________________________________________ пострадавшем в результате

________________________________________________________________________,

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	N кварт.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Контактный телефон
1	2	3	4	5

______________________ ______________________ __________________ ________

      (должность)              (Ф.И.О.)            (подпись)      (дата)