Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Губернатора области
от 06.04.2021 N 54

"Приложение 4
к Административному
регламенту

                                                                    Форма

Дата и время поступления заявления 13____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о принятии решения о подготовке договора

              купли-продажи лесных насаждений для собственных

           нужд граждан (далее - Договор) для строительства жилых

           домов в случае документально подтвержденных пожара или

        стихийного бедствия, которые повлекли утрату жилого помещения,

        принадлежащего гражданину на праве собственности, являющегося

      (являвшегося) для него единственным местом постоянного проживания,

      и если он и члены его семьи не имеют на праве собственности иных

      жилых помещений, за исключением жилых домов и садовых домов на

              садовом земельном участке (далее - Заявление)

     В ____________ территориальный  отдел - государственное  лесничество

от _____________________________________________________________________.

          (Ф.И.О. гражданина (заявителя), представителя заявителя)

     Данные документа, удостоверяющего личность  гражданина  (заявителя),

представителя заявителя:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия и номер, когда и кем выдан)

СНИЛС ______________________; ИНН (при наличии) ________________________.

Адрес места жительства, почтовый адрес: _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактный телефон: _____________, адрес электронной почты (при наличии):

________________________________________________________________________.

Доверенность ___________________________________________________________.

                    (в случае подачи заявления через представителя)

     В  целях  строительства   жилого   дома   в   случае   документально

подтвержденных пожара или стихийного  бедствия, которые  повлекли  утрату

жилого  помещения,  принадлежащего   заявителю на  праве   собственности,

являющегося  (являвшегося) для  него   единственным  местом   постоянного

проживания, прошу заключить Договор для заготовки древесины в ___________

лесничестве в объеме __________ куб. м 14 на 15:

 одиноко проживающего гражданина;            на молодую семью;

 на семью;                                   на многодетную семью.

     Сообщаю, что размер  моей доли в праве  собственности на  жилой  дом

составляет _____________________________________________________________.

     Сообщаю следующие данные для направления межведомственных запросов о

предоставлении сведений, необходимых для заключения Договора:

     Адрес  места  нахождения  жилого   помещения,   утраченного   случае

документально    подтвержденных    пожара   или   стихийного    бедствия,

принадлежащего гражданину на праве собственности: _______________________

________________________________________________________________________.

     Адрес  места  нахождения  земельного   участка и  кадастровый  номер

земельного участка, на котором планируется осуществить строительство: ___

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что членами моей семьи являются 16:

Степень родства (свойства) члена семьи по отношению к заявителю	Ф.И.О., дата рождения

     Сообщаю, что лесные насаждения для указанной цели ранее ____________

________________________________________________________________________.

 (не предоставлялись/предоставлялись в (указать дату получения древесины)

     Принятое  решение по  результатам  рассмотрения   заявления  вручить

лично, направить  по  почте,  направить по  электронной   почте   (нужное

подчеркнуть).

     Ответственность за отчуждение  или передачу  другому лицу  древесины

полученных лесных насаждений мне разъяснена 17.

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)                (подпись)        (расшифровка подписи)