Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Губернатора области
от 06.04.2021 N 54

"Приложение 3
к Административному
регламенту

                                                                    Форма

Дата и время поступления заявления 10____________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о принятии решения о подготовке договора

              купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд

             граждан (далее - Договор) для ремонта жилых домов, за

            исключением жилых домов и садовых домов на садовом земельном

                         участке (далее - Заявление)

     В ____________ территориальный  отдел - государственное  лесничество

от _____________________________________________________________________.

          (Ф.И.О. гражданина (заявителя), представителя заявителя)

     Данные документа, удостоверяющего  личность гражданина  (заявителя),

представителя заявителя:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия и номер, когда и кем выдан)

СНИЛС _______________________; ИНН (при наличии) _______________________.

Адрес места жительства, почтовый адрес: _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактный телефон: _____________, адрес электронной почты (при наличии):

________________________________________________________________________.

Доверенность ___________________________________________________________.

                     (в случае подачи заявления через представителя)

     В целях ремонта жилого дома,  за исключением  жилых домов и  садовых

домов на садовом земельном участке, прошу заключить Договор для заготовки

древесины в ___________________ лесничестве в объеме _________ куб. м 11.

     Сообщаю, что размер моей доли  в праве  собственности  на  жилой дом

составляет _____________________________________________________________.

     Сообщаю следующие данные для направления межведомственных запросов о

предоставлении сведений, необходимых для заключения Договора:

     Адрес места нахождения  жилого  дома,  ремонт  которого  планируется

осуществить: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Полное наименование и адрес наймодателя,  реквизиты  договора  найма

(в случае обращения  заявителя,  являющегося   нанимателем  жилого  дома,

квартиры государственного  жилищного фонда или  муниципального  жилищного

фонда): _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что лесные насаждения для указанной цели ранее ____________

________________________________________________________________________.

 (не предоставлялись/предоставлялись в (указать дату получения древесины)

     Принятое  решение по  результатам  рассмотрения   заявления  вручить

лично, направить по  почте,  направить  по   электронной   почте  (нужное

подчеркнуть).

     Ответственность за отчуждение или передачу  другому  лицу  древесины

полученных лесных насаждений мне разъяснена 12.

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)                (подпись)          (расшифровка подписи)