Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Губернатора области
от 06.04.2021 N 54

"Приложение 1
к Административному
регламенту

                                                                    Форма

Дата и время поступления заявления 1_____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о принятии решения о подготовке договора купли-продажи

        лесных насаждений для собственных нужд граждан (далее - Договор)

        для строительства жилого дома (за исключением строительства

        жилых домов в случае документально подтвержденного пожара или

        стихийного бедствия, которые повлекли утрату жилого помещения)

                              (далее - Заявление)

     В ____________ территориальный  отдел - государственное  лесничество

от _____________________________________________________________________.

          (Ф.И.О. гражданина (заявителя), представителя заявителя)

     Данные документа, удостоверяющего личность  гражданина  (заявителя),

представителя заявителя:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия и номер, когда и кем выдан)

СНИЛС ______________________; ИНН (при наличии) ________________________.

Адрес места жительства, почтовый адрес: _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактный телефон: ______________ Адрес электронной почты (при наличии):

________________________________________________________________________.

Доверенность ___________________________________________________________.

                     (в случае подачи заявления через представителя)

     В целях строительства  жилого дома  (за  исключением   строительства

жилых домов, в случае документально подтвержденного пожара или стихийного

бедствия, которые  повлекли утрату  жилого  помещения)  прошу   заключить

Договор  для заготовки  древесины в _______________________ лесничестве в

объеме _______ куб. м 2 на 3:

 одиноко проживающего гражданина;            на молодую семью;

 на семью;                                   на многодетную семью.

     Сообщаю следующие данные для направления межведомственных запросов о

предоставлении сведений, необходимых для заключения Договора:

     Адрес места  нахождения  земельного   участка и  кадастровый   номер

земельного  участка, на котором  планируется  осуществить  строительство:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сообщаю, что членами моей семьи являются 4:

Степень родства (свойства) члена семьи по отношению к заявителю	Ф.И.О., дата рождения

     Сообщаю, что лесные насаждения для указанной цели ранее ____________

________________________________________________________________________.

(не предоставлялись/предоставлялись в (указать дату получения древесины)

     Принятое  решение  по  результатам  рассмотрения  заявления  вручить

лично,   направить  по  почте,  направить по  электронной  почте  (нужное

подчеркнуть).

     Ответственность за отчуждение или передачу  другому  лицу  древесины

полученных лесных насаждений мне разъяснена 5.

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

       (дата)               (подпись)          (расшифровка подписи)