Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Губернатора области
от 06.04.2021 N 54

"Приложение 5
к Административному
регламенту

                                                                    Форма

Дата и время поступления заявления 18____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о принятии решения о подготовке договора

            купли-продажи лесных насаждений для собственных

            нужд граждан (далее - Договор) для строительства

                садового дома на садовом земельном участке

                           (далее - Заявление)

     В ____________ территориальный  отдел - государственное  лесничество

от _____________________________________________________________________.

          (Ф.И.О. гражданина (заявителя), представителя заявителя)

     Данные документа, удостоверяющего  личность гражданина  (заявителя),

представителя заявителя:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия и номер, когда и кем выдан)

СНИЛС ______________________; ИНН (при наличии) ________________________.

Адрес места жительства, почтовый адрес: _________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактный телефон: ______________ Адрес электронной почты (при наличии):

_________________________________________________________________________

Доверенность ___________________________________________________________.

                    (в случае подачи заявления через представителя)

     В целях строительства  садового дома на  садовом  земельном  участке

прошу заключить Договор для заготовки древесины в _______________________

лесничестве в объеме __________ куб. м 19.

     Сообщаю следующие данные для направления межведомственных запросов о

предоставлении сведений, необходимых для заключения Договора:

     Адрес места нахождения  земельного   участка  и   кадастровый  номер

земельного участка, на котором планируется осуществить строительство: ___

_________________________________________________________________________

___________________