Приложение N 3. Акт осмотра здания, сооружения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к постановлению Администрации

ЗАТО г.Железногорск

от 25.02.2021 N 415

                                                                Утверждаю

                                                Глава ЗАТО г.Железногорск

                                            ____________ /______________/

                                             "____" ____________ 20___ г.

                                   Акт

                       осмотра здания, сооружения

                             г.Железногорск

"____" ____________ 20___ г.                                  N _________

Комиссия, назначенная:

________________________________________________________________________,

    (дата, номер правового акта Администрации ЗАТО г.Железногорск

                          о создании комиссии)

в составе председателя: _________________________________________________

                                (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии:

__________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., занимаемая должность)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов:

__________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

в присутствии:

     собственника  (собственников) здания, сооружения, либо лица, которое

владеет    зданием,    сооружением   на  ином  законном  основании,  либо

уполномоченного им лица _________________________________________________

(Ф.И.О. правообладателя здания или уполномоченного им лица)

_________________________________________________________________________

     лица,   ответственного  за  эксплуатацию  здания,  сооружения,  либо

уполномоченного представителя:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,

                либо уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании:

_________________________________________________________________________

                        (реквизиты заявления)

провели осмотр:

_________________________________________________________________________

      (наименование здания, сооружения, его место нахождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При осмотре установлено:

_________________________________________________________________________

 (подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра,

                      инженерных систем здания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения:

_________________________________________________________________________

         (в случае выявления указываются нарушения требований

           технических регламентов, проектной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы    комиссии   о  соответствии  (несоответствии)  технического

состояния  и  технического  обслуживания  здания,  сооружения требованиям

технических регламентов и проектной документации зданий, сооружений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

             (материалы фотофиксации осматриваемого здания,

        сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр:

_____________________        ____________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_____________________        ____________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_____________________        ____________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_____________________        ____________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_____________________        ____________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_____________________        ____________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

_____________________        ____________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)