Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к постановлению администрации

Ангарского городского округа

от 29 марта 2021 г. N 274-ПА

                                                                    Форма

                             Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт серия ______ N __________, проживающий(-ая) по адресу:___________

________________________________________________________________________,

действующий в своих интересах/ в интересах (нужное подчеркнуть) _________

на основании ____________________________________________________________

  (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

            этого представителя) (при получении согласия от

               представителя субъекта персональных данных)

     Настоящим   даю  согласие  Управлению  социальной  защиты  населения

администрации  Ангарского  городского  округа (юридический адрес: 665841,

г.Ангарск,  микрорайон  18,  дом  1,  помещение  292)  (далее  - УСЗН) на

обработку  моих  персональных  данных  с целью предоставления бесплатного

проезда    в   соответствии  с  постановлением  администрации  Ангарского

городского  округа  от  ___________  N  ________  "О  бесплатном  проезде

отдельных  категорий граждан пенсионного возраста по маршрутам регулярных

перевозок в 2021 году".

     Действия   с  моими  персональными  данными  включают  в  себя  сбор

персональных  данных,  их накопление, систематизацию и хранение с помощью

автоматизированных  систем,  посредством  включения их в электронные базы

данных,  а также неавтоматизированным способом, их уточнение (обновление,

изменение),    обезличивание,    блокирование,   уничтожение  и  передачу

(распространение)  сторонним  организациям для целей реализации моих прав

и законных интересов, связанных с предоставлением бесплатного проезда:

     1) фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения;

     2)  паспорт  (номер  и серия, дата выдачи, орган, выдавший документ)

или  временное  удостоверение  личности  гражданина РФ на срок оформления

паспорта гражданина РФ;

     3) сведения о регистрации по месту жительства или пребывания;

     4) контактный телефон;

     5) информация о трудовой деятельности.

     Настоящее    согласие    действует    с   момента  предоставления  и

прекращается  по  моему письменному заявлению (отзыву), согласно п.2 ст.9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных",

согласие    может  быть  отозвано  при  условии  письменного  уведомления

оператора".

"___" ________ 20___ г.   _________   ___________________________________

                           подпись            фамилия, инициалы

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров