Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области
исполнения государственной услуги
"Предоставление информации
по дополнительному
лекарственному обеспечению
отдельных категорий граждан,
имеющих право на предоставление
набора социальных услуг"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Министерство здравоохранения
Сахалинской области
Заявление
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о
дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе __________________
_________________________________________________________________________
Номер и серия полиса обязательного медицинского страхования Российской
Федерации _______________________________________________________________
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования с
указанием страхового номера индивидуального лицевого счета ______________
_________________________________________________________________________
Жалоба, просьба заявителя: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть
направлен ответ, контактный телефон _____________________________________
_________________________________________________________________________
Необходимые для подготовки ответа данные:
Наименование лечебно-профилактического учреждения, где осуществляется
медицинское обслуживание ________________________________________________
Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск
лекарственных средств по рецептам врача _________________________________
Наименование выписанного лекарственного средства _____________________
_________________________________________________________________________
Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средств __________
_________________________________________________________________________
Дата выписки рецепта _________________________________________________
Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечном
учреждении ______________________________________________________________
В целях получения государственной услуги ДАЮ СОГЛАСИЕ министерству
здравоохранения Сахалинской области своей волей и в своем интересе,
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О пер
<< Назад |
||
Содержание Распоряжение Министерства здравоохранения Сахалинской области от 7 апреля 2021 г. N 358-р "Об утверждении Технологической... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.