Приложение N 1. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Сахалинской области
исполнения государственной услуги
"Предоставление информации
по дополнительному
лекарственному обеспечению
отдельных категорий граждан,
имеющих право на предоставление
набора социальных услуг"

                                   ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Министерство здравоохранения

                                    Сахалинской области

Заявление

   Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

   Номер основного  документа,  удостоверяющего его личность,  сведения о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе __________________

_________________________________________________________________________

   Номер и серия полиса обязательного медицинского страхования Российской

Федерации _______________________________________________________________

   Страховое  свидетельство  государственного  пенсионного  страхования с

указанием страхового номера индивидуального лицевого счета ______________

_________________________________________________________________________

   Жалоба, просьба заявителя: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   Почтовый адрес либо адрес электронной  почты, по  которому должен быть

направлен ответ, контактный телефон _____________________________________

_________________________________________________________________________

   Необходимые для подготовки ответа данные:

   Наименование лечебно-профилактического учреждения,  где осуществляется

медицинское обслуживание ________________________________________________

   Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск

лекарственных средств по рецептам врача _________________________________

   Наименование выписанного лекарственного средства _____________________

_________________________________________________________________________

   Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средств __________

_________________________________________________________________________

   Дата выписки рецепта _________________________________________________

   Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечном

учреждении ______________________________________________________________

   В целях получения государственной   услуги   ДАЮ СОГЛАСИЕ министерству

здравоохранения   Сахалинской области  своей  волей  и  в своем интересе,

в   соответствии  со  статьей 9   Федерального    закона    от 27.07.2006

N 152-ФЗ     "О   персональных     данных",   на   предоставлении   своих

персональных   данных,  необходимых   для   предоставления  муниципальной

услуги, и на автоматизированную,   а  также  без  использования   средств

автоматизации     обработку   моих   персональных   данных,   а   именно:

совершение   действий  (операций)  с  персональными   данными,    включая

сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,    блокирование,    уничтожение    персональных    данных,

предусмотренных   пунктом 3 части первой статьи 3   Федерального   закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных",    со    сведениями,

представленными в учреждение.

   Настоящее  согласие  действует со дня его подписания  до  дня  отзыва

в   письменной   форме,   поданного   в   министерство   здравоохранения

Сахалинской области.

     Подпись заявителя __________________ ________________________ (ФИО)

     дата "___" _____________ 20__ г.

     Подпись законного представителя (доверенного лица)

     ____________________________________ ________________________ (ФИО)

     дата "___" _____________ 20__ г.