Приложение N 3. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на внедрение в медицинских организациях государственной системы здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальной системы здравоохранения медицинских информационных систем, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, и реализации государственных информационных систем в сфере здравоохранения, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, обеспечивающих информационное взаимодействие с подсистемами единой системы

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на внедрение в медицинских организациях
государственной системы здравоохранения субъектов
Российской Федерации и муниципальной системы здравоохранения
медицинских информационных систем, соответствующих
требованиям Министерства здравоохранения
Российской Федерации, и реализации государственных
информационных систем в сфере здравоохранения,
соответствующих требованиям Министерства здравоохранения
Российской Федерации, обеспечивающих информационное
взаимодействие с подсистемами единой системы

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на внедрение в медицинских организациях государственной системы здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальной системы здравоохранения медицинских информационных систем, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, и реализации государственных информационных систем в сфере здравоохранения, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, обеспечивающих информационное взаимодействие с подсистемами единой системы

на ___________20__г.

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1	........
2	........
3	.........
Итого

Руководитель организации	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Отчет принял: ______ ____________ 20____ г.	_________	______________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)