Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на внедрение в медицинских организациях государственной системы здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальной системы здравоохранения медицинских информационных систем, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, и реализации государственных информационных систем в сфере здравоохранения, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, обеспечивающих информационное взаимодействие с подсистемами единой системы

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на внедрение в медицинских организациях
государственной системы здравоохранения субъектов
Российской Федерации и муниципальной системы здравоохранения
медицинских информационных систем, соответствующих
требованиям Министерства здравоохранения
Российской Федерации, и реализации государственных
информационных систем в сфере здравоохранения,
соответствующих требованиям Министерства здравоохранения
Российской Федерации, обеспечивающих информационное
взаимодействие с подсистемами единой системы

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на внедрение в медицинских организациях государственной системы здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальной системы здравоохранения медицинских информационных систем, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, и реализации государственных информационных систем в сфере здравоохранения, соответствующих требованиям Министерства здравоохранения Российской Федерации, обеспечивающих информационное взаимодействие с подсистемами единой системы

______________________________________________

(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)