Приложение N 2. Заявка на перечисление субсидии на обучение сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий на месте ДТП, приемам оказания первой медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП

Приложение N 2
к Порядку
определения объема и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на обучение сотрудников служб, участвующих
в ликвидации последствий на месте ДТП, приемам оказания
первой медицинской помощи лицам, пострадавшим
в результате ДТП

Форма

Заявка
на перечисление субсидии на обучение сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий на месте ДТП, приемам оказания первой медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате ДТП
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

N	Наименование субсидии	Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	Объем субсидии, руб.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________

2. ____________________________

3. ____________________________

Руководитель организации	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
Главный бухгалтер	_________	______________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)