Приложение. Отчет о достижении результата предоставления субсидии

Приложение
к Порядку
предоставления субсидии на возмещение части затрат
перевозчикам, осуществляющим авиапассажирские перевозки
на внутриобластном маршруте Томской области
"Томск - Стрежевой - Томск"

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии
за _______ (месяц) _______ г.

Дата составления отчета _________________________

N п/п	Маршрут (направление)	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) перевезенного пассажира. Дата рождения	Наименование, номер, серия документа, удостоверяющего личность	Код тарифа ("Л" "В") <*>	Номер авиабилета	Дата оформления перевозочного документа	Дата перевозки пассажира	Стоимость проданного билета, рублей	Размер компенсации, рублей
1.
...
n
	Итого

К отчету прилагаются копии сводных загрузочных ведомостей на каждый авиарейс в отчетном периоде.

<*> "Л" - граждане Российской Федерации в возрасте до 23 лет включительно, проживающие на территории Томской области;

"В" - граждане Российской Федерации: женщины в возрасте свыше 55 лет и мужчины в возрасте свыше 60 лет, проживающие на территории Томской области.

Получатель субсидии
_______________	___________	/	_________________________________	/
(должность)	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))