Приложение N 4. Отчет о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части проведения социологических исследований и мониторинга масштабов распространения, незаконного потребления и оборота психоактивных веществ в Томской области

Приложение N 4
к Порядку определения объема
и условий предоставления субсидии
из областного бюджета государственным
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Томской области, на реализацию государственной
программы "Обеспечение безопасности
населения Томской области" в части проведения
социологических исследований и мониторинга
масштабов распространения, незаконного
потребления и оборота психоактивных веществ
в Томской области

Форма

Отчет
о достижении результата и показателя достижения результата предоставления субсидии на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части проведения социологических исследований и мониторинга масштабов распространения, незаконного потребления и оборота психоактивных веществ в Томской области
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
	Количество лиц, принявших участие в социологическом опросе, из числа населения Томской области, человек	Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части проведения социологических исследований и мониторинга масштабов распространения, незаконного потребления и оборота психоактивных веществ в Томской области

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)