Приложение N 3. Отчет об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части реализации проекта "Автобус профилактики" для проведения выездных профилактических мероприятий в муниципальных образованиях Томской области

Приложение N 3
к Порядку определения объема и условий
предоставления субсидии из областного бюджета
государственным бюджетным и автономным
учреждениям, подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области, на реализацию
государственной программы "Обеспечение
безопасности населения Томской области"
в части реализации проекта "Автобус
профилактики" для проведения выездных
профилактических мероприятий в муниципальных
образованиях Томской области

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, произведенных получателем субсидии, на реализацию государственной программы "Обеспечение безопасности населения Томской области" в части реализации проекта "Автобус профилактики" для проведения выездных профилактических мероприятий в муниципальных образованиях Томской области
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование медицинской организации)

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
1	........
2	........
3	.........
Итого

Руководитель организации	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_________________	________________________
	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Отчет принял:

_______ ______________20_____г.

______________________	_________________	________________________
(должность)	(подпись)	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)